目录 一、请示报告制度 ················································································· 4 二、手术室工作制度 ·············································································· 4 三、麻醉科工作制度 ·············································································· 5 四、麻醉恢复室管理制度 ········································································ 7 五、医嘱制度 ······················································································· 7 六、差错、事故登记报告处理制度 ···························································· 8 七、病人知情同意签字制度 ····································································· 9 八、无菌操作制度 ················································································ 11 九、消毒药械管理制度 ·········································································· 12 十、合理使用抗生素制度 ······································································· 12 十一、一次行使用灭菌医疗用品管理制度 ·················································· 15 十二、医疗废物管理制度 ······································································· 17 十三、输血科医院感染管理制度 ······························································ 18 十四、消毒隔离制度 ············································································· 19 十五、医务人员职业防护工作制度 ··························································· 20 十六、毒性药品管理制度 ······································································· 22 十七、麻醉药品，第一类精神药品安全管理制度 ········································· 23 十八、危险性药品管理制度 ···································································· 23 十九、麻醉药品空安瓿管理制度 ······························································ 24 二十、药品不良反应报告制度 ································································· 24 二十一、不合格药品管理制度 ································································· 26
二十二、输血工作制度 ·········································································· 27 二十三、临床用血管理制度 ···································································· 28 二十四、输血安全措施制度 ···································································· 30 二十五、手术室护理工作制度 ································································· 31 二十六、分级护理制度 ·········································································· 32 二十七、疑难,危重病例会诊讨论制度 ······················································· 34 二十八、会诊制度 ················································································ 35 二十九、危重病人抢救制度 ···································································· 38 三十、术前讨论制度 ············································································· 38 三十一、死亡病例讨论制度 ···································································· 39 三十二、查对制度 ················································································ 40 三十三、病历书写规范与管理制度 ··························································· 42 三十四、交接班制度 ············································································· 44 三十五、医疗技术准入制度 ···································································· 45 三十六、临床输血管理制度 ···································································· 48 三十七、重症监护室护理工作制度 ··························································· 51 三十八、麻醉科医师职责 ······································································· 52 三十九、手术室护士长职责 ···································································· 52 四十、手术室护士职责 ·········································································· 53 *******医院医疗废物监测流程 ································································· 51 *******医院院内感染暴发处理流程 ··························································· 52 *******医院医疗器械分类、清洗质控流程 ················································· 53 *******医院外科手术部位感染监测标准操作流程 ········································ 54
*******医院感染病例监测处理流程 ·························································· 55 *******医院职业暴露处理流程································································ 56 *******医院麻醉精神药品安全管理流程 ···················································· 57 *******医院护理质量管理流程································································ 58 *******医院发生输血反应处理流程 ·························································· 59 *******医院护理不良事件报告流程 ·························································· 67 *******医院护理投诉及纠纷处理流程 ······················································· 68 *******医院护理人员紧急调配流程 ·························································· 69 *******医院护理查房工作流程································································ 70 *******医院医嘱执行工作流程································································ 72 *******医院护士长管理工作流程 ····························································· 73 *******医院输液工作流程 ····································································· 74 *******医院输血工作流程 ····································································· 67 *******医院外出进修（参观）学习工作流程图 ··········································· 68
一、请示报告制度 凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。
1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、法定传染病及突发公共卫生事件，必须动员全院力量抢救的病员时。
2、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术应用时。
3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。
4、发生医疗事故或严重差错时。丢失或损坏贵重器材和贵重药品，发现成批药品失效或变质时。
5、收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病人时。
6、重大经济开支报批时。
7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
8、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
9、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。
二、手术室工作制度
1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任人，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。
2、工作人员管理：
1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、
特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
3、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。
4、手术部位感染管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位感染率。
三、麻醉科工作制度
1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。
2.担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA 风
险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制度麻醉方案，对手术和麻醉中可能方生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。
3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责时，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录。
5.实习、进修人员在带教医师指导下工作，不得独立执业。
6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交代手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
7.术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量。麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。
10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
四、麻醉恢复室管理制度 1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。
2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。
3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。
4.待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4分才能离开麻醉恢复室。
5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。
6.患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。
五、医嘱制度
１．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病
人就开医嘱的草率作风。
３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。
7.试用期医师医嘱必须经上级医师签名后方可执行。
8.每月 25 日定为重整医嘱日（如遇星期日可提前或延迟一天）。
六 、差错、事故登记报告处理制度 1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。
2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根
据情节轻重予以严肃处理。
4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。
5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
6、查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24 小时，冬春季不得超过 48 小时。
7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。
8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。
七、病人知情同意签字制度
1、病人知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，拟定实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务。
2、诊疗活动中，在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗及尸解时应执行签字同意制度。以下情况均应签署同意书：
①各种手术及麻醉； ②有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； ③由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）； ④临床试验性检查和治疗； ⑤收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗； ⑥对死因有异议需尸解； ⑦其他需要事后证明已得到病人（或相关人）认可的事项。
3、知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述，患者及相关人员签名，日期时间，医生签名。
4、签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人有权处置自己的身体所以同意书的签字应是：
①患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人； ②患者为无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字（注：近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）； ③手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字； ④抢救手术无法取得患者意见，有无家属或关系人在场时，经治医生应提出处置方案，在医务科长或主管院长批准后实施。
5、主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰、明了的语言，向病人及家属真实、准确的告知手术、特殊检查、治疗的名称、方式、目的、必要性、风险（并发症、意外及各种损害结果），风险防范、操作医师、时间、要求后，方可让病人在知情的情况下签字同意。
6、签字谈话必须由本院的主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参加，危、重、疑难、大手术的由科主任进行。
八、无菌操作制度 1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内，并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。
7、无菌盐水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消毒二次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等应采用小包装，一经打开，只能用 24 小时，过期重新灭
菌。
九 、消毒药械管理制度 1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。
2、医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资格进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械进行抽查，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验所需证件，监督进货质量。
5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并有专人负责。
6、医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制 7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果监测结果以备检查。
8、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
十、合理使用抗生素制度
1、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。
2、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆 3、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。
4、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。
5、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药名指导用药。
6、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，已造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶等。
7、联合使用抗生素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少副毒作用，减止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据的联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，β-内酰胺类与感激糖苷；类宜联合使用。
8、选用抗生素应严格掌握适应症 ①应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。
②尽量能避免广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株产生。
③对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。
④对新生儿、老年人、孕妇及肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药量。
9、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。经脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌及相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。
10、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见的病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。
11、严格控制抗生素的预防使用。
①禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染是手段。
②不必要的预防性使用抗生素。
③风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用抗生素。
外科手术的预防性用药 抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为受细
菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫力低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌入侵，可以得到有效控制。
12、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后 72-96 小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后 72 小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。
13、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用β-内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖苷类除非有特殊特征，一般使用前不行皮内试验。
十一、一次行使用灭菌医疗用品管理制度 1、本院使用的一次性无菌医疗用品由总务科统一采购，其他任何科室或个人不得自行购入。
2、原则上使用中标产品，没有集中招标的品种，由总务科推荐，征求临床使用科室及医务科、护理部意见，经业务院长审批后，方可采购。
3、采购渠道必须合法，采购前必须审查下列证件 ①《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、经销企业的《医疗器械经营企业许可证》，并索要加盖企业印章的复印件备案。
②《产品合格证》，索要原件。
③盖企业印章的法人代表的委托授权书原件及销售人员的身份证复印件。注意审查授权的范围。
4、每批货物购进，仓库必须进行质量验收并登记。
①审核订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业/经营企业一致。
②查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、失效期等中文标识。
5、建立登记帐册，记录内容：每次订货与到货的时间、生产厂家、货供单位、产品名称、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名。
6、物品管理要分类定位放置，货架距离地面≥20cm，距离墙壁≥50cm，注意防火、防潮、防霉、鼠咬及意外。定期检查失效期。
7、对新购或新批号的产品，抽样作细菌培养、热源监测，检测合格证方能发放使用。
8、不得将包装破坏、失效、霉变等不合格产品发放至使用科室。
9、使用科室使用前注意检查小包装有无漏气、不洁净等质量问题。如有异常严禁使用，并报告发放部门处理。
10、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，及时采取应急措施，按规定详细记录，并报告医务科、护理部、药剂科和总务科。
11、总务科要定期深入使用科室了解情况。发现不合格产品应立即停止使用，并报告总务科处理。由总务科报告业务院长。同时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
12、使用后的一次性医疗用品，严格按照医疗废物管理要求进行收集、销毁处理，禁止重复使用和回流市场。
13、医院感染管理科须履行对一次性无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的
监督检查职责。
十二、医疗废物管理制度 1、医院产生的医疗废物，严格按照《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定管理和处置。
2、传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。
3、医疗废物严格分类收集，采用防渗漏的包装物、容器，并有明显的警示标识和警示说明。
4、医疗废物的运送，按指定时间和线路密封送到指定的暂时存放处，再由专人、专用运送工具体动到指定部门进行无害化处理，并做好登记放时间不得超过 2 天。
5、医疗废物暂存放处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。
6、医疗废物暂时储存设施、设备定期消毒和清洁；运送工具用后在指定地点及时消毒和清洁。
7、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物就地消毒处理后再运送。
8、污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，按国家规定严格消毒，达到排放标准再排入污水处理系统。
9、任何科室和个人，不得转让、买卖医疗废物，不得在非储存地点倾倒、堆放
医疗废物或者将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
10、对不按本指制度执行者，视情节追究相关科室或个人责任。
十三、输血科医院感染管理制度 1、为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本规范。
2、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验室处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。
管理要求：
进入输血科的血液及试剂必须有国度卫生止政部分和国度药品监视管理部分发表的许可证。
必须严格按卫生部发表的《医疗机构临床用血管理措施(试行)》和《临床输血技术规范》划定的步伐进行管理和操作。
保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血污染的台面应用高效杀毒剂处理。
储血冰箱应专门用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每周一次，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测一次，监测结果应达到规定的要求，不得检查出致病性微生物和霉菌。
感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,定期检查乙肝病毒抗体水平.接触血液必须戴手套,动手套后洗手.一旦发生自体表面污染或锐器刺伤,应及时处理。
废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类搜集，进行无害化处
理。
做好相关的工作记录和处置记录。
十 四 、消毒隔离制度 1、工作人员上班必须穿戴工作帽、进入特殊区域应换专用鞋，在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩，不得穿工作服进入餐厅、会议室等公共场所。
2、严格遵守无菌技术操作原则，进行无菌操作时，应戴口罩，诊疗、处置工作前后应洗手，必要时用消毒液侵泡。
3、手术室、分娩室（产房）、母婴室、注射室、换药室、治疗室、供应室及 ICU等区域应由严格的消毒制度及保洁、消毒隔离措施。
4、无菌物品与非无菌物品应分开放置。无菌物品应有灭菌日期，超过有效期（7天）应重新灭菌，方能使用。
5、病人用过的医疗用具要初步侵泡消毒后再与供应室交换，一次性物品要分类进行毁型和无害化处理。
6、病人的被服定期更换，平时随脏随换，脏被服应放于污物袋内，不得堆放地面。
7、病人用过的便器，面盆应侵泡消毒。打扫厕所的清洁用具，应于打扫其他场所的用具严格分开，并有标记。
8、污物应放置于指定地点，污物箱应带盖，并经常清洁消毒。特殊区域的各种污物应指定路线送出。
9、传染病人或疑似传染病者，应严格遵守隔离制度，按传染病管理的有关规定
进行管理。病人用物及排泄物应严格进行消毒处理。病人出院或死亡后床单应按相应的终末处理。
10、凡是芽孢细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染病人用过的医疗器械应严密消毒，用过的敷料要焚烧，出院后进行终末消毒处理。
11、护理人员应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓度、配制和使用方法。
12、各护理单元接受护理部和医院感染管理科对消毒隔离工作的质量控制。
十五、医务人员职业防护工作制度 1、医务人员预防医院感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有别人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。
2、医院提供有针对性的、必要的防护用品、保障医务人员职业安全。院感办负责对全院职工进行全院职业暴露与防护知识培训。
3、医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施并严格遵守操作规程：
1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2）在操作过程中，无论何时何种原因手套发生撕裂、破损，都应当立即脱去手套后洗手，更换手套后再进行操作。
3）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅刀医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼罩；有可能发生血液、体液
大面积飞溅或者有肯能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
6、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
7、病人的标本应放置于坚固的防漏容器内，并可靠加盖，在收集和运送时防止漏出。
8、医务人员发生职业暴露后，应立即对伤口紧急处理：
1）刺出血：职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。
2）用肥皂和清水冲洗伤口或玷污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水（或清水）反复冲洗。
3）手术部位的消毒和包扎：伤口应用消毒液（如 70%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等）侵泡或涂抹消毒，并包扎伤口。
9、报告
医务人员发生职业暴露后应逐级报告并填写“职业暴露事件报告表”报院感办，院感办工作人员接到暴露的报告后，及时上报至简阳市治病控制中心，根据暴露源的情况对暴露的危险性进行评估，做出检测和预防的建议，暴露者应按建议进行预防性治疗和定期随访。院感办对暴露者与暴露有关的资料妥善保管并替暴露者保密。
10、职业暴露的医务人员的相关检查和预防性治疗费用由应用承担 80%，个人承担 20%。血透室、手术室、ICU、检验科等高危部门的医护人员以及从事医疗废物处置人员每年接受一次体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液性传播疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。
十六、毒性药品管 理制度
毒性药品：系指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。
1、毒性药品的管理必须建立专柜加锁，专人保管，并建立保管、验收、领发、核对等制度。严防收假发错，严禁与其他药品混放。
2、加工炮制毒性中药，必须按现行《中国药典》或省、市，自治区卫生行政部门制定的《炮制规范》中有关规定执行。炮制品料符合药用要求后方可用于配方和中药制剂。
3、配制含毒性药品的制剂，必须严格按工艺操作规程进行，并在质检人员监督下准确投料，记录完整，保存两年备查。
4、凭医生签名的正式处方调配毒性药品，每次处方剂量不得超过两日剂量。
5、调配毒性药品处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名后方可发出。对处方末说明“生用”
的毒性药品，应配用炮制品。如发现处方有疑问时，经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，发药后处方保存两年备查。
6、毒性药品处方签应设有专门标记以示区别。
十七 、麻醉药品，第一类精神药品安全管理制度
1、药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。
2、对麻醉药品，第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管，领取，使用，退回，销毁管理制度。破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。
3、患者不再使用麻醉药品，第一类精神药品时，应要求患者或家属将剩余的麻醉药品，第一类精神药品无偿交回医院，并按相关规定登记。
4、麻醉药品，第一类精神药品储存各环节，指定专人负责，明确责任，交接班纪律清楚。
5、药品过期、损坏申报麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。
十八 、危险性药品管理制度
危险性药品：系指具有易燃、易爆、易腐蚀、毒害、放射性伤害等危险性质，并在光线、热能。空气、水湿、震动等外界条件下能引起燃烧、爆炸、人体灼伤、中毒、残疾、死亡事故发生的化学物质。
1、危险性药品分为爆炸性药品、氧化剂、压缩液化气体、易燃固体、自燃药品、遇水燃烧药品、腐蚀性药品、放射性药品、毒性药品等十大类。库内贮存时，应分类分间或分隔存放，并有明显标志，不得混放。
2、药剂人员必须熟悉危险性药品的分类范围及其理化特性，在使用、运输、贮存中采取相应的防范措施。
危险性药品库房应尽可能与一般房屋分离，具备良好的通风设施、降温设施、消防设施，保证危险性药品的贮存温度不超过 30 摄氏度，严禁露天存放。
领发危险性药品时应严守操作规程，严防发生事故。
十九 、麻醉药品空 安瓿 管理制度
1、患者使用麻醉药品，第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。
2、各病区，手术室等调配使用麻醉药品，第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，登记入册。
3、收回的麻醉药品，第一类精神药品注射的空安瓿或废贴有专人负责计数，监督销毁，并做记录。
二十 、药品不良反应报告制度
1、药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。
1）导致住院治疗或患者康复时间延长的；
2）危及重要生命器官，威胁患者生命或造成患者丧失正常生活功能的； 3）引起致癌或致畸的； 4）防疫药品引起群体性不良反应的 5）引起患者死亡的。
2、药品不良反应报告范围：
1）上市 5 年内的药品及列入国家重点监测的药品品种，报告该药品引起的所有不良反应。
2）上市 5 年以上的药品，报告该药品引进的严重，罕见或新的不良反应。
3、质量管理人员具体负责药品不良反应资料的收集，整理，报告。
4、凡本单位使用的药品，如有药品不良反应情形出现的，应立即报 ADR 监测负责人，经查实后向当地药监部门报告。
对于发生严重或紧急不良反应的药品，应及时联系患者收回已售出的药品，尚未售出的应立即停止销售，并上交药监部门处理。
5、报告时限要求 1）一般病例逐级、定期报告，应在发现之日起三个月内完成上报工作。
2）发现新的或严重的药品不良反应／事件，应于发现之日起 15 日内报告，其中死亡病例须在 24 小时内向市 ADR 监测中心报告。
群体不良反应／事件应立即以有效方式（书面、电子文本、传真等）向市食品药品监管理局、卫生局以及 ADR 监测中心报告。
对于定期汇总报告，新药和进口药品以注册日期为起点进行报告。
进口药品发生的新的严重的不良反应，应与不良反应发现之日起一个月内报告国家药品不良反应监测中心。
二十一、不合格药品管理制度
1、不合格药品范围 1）凡不符合国家有关法律法规和药品质量标准，包括内在质量、外观质量及包装标识不符合规定的药品。
2）各级药品监督管理部门明确不能销售的药品等。
2、不合格药品的分类 1)购进药品时，验收人员发现并经质管员确认不合格药品； 2）药品养护时，经养护人员检查发现并经质管员确认的不合格药品； 3）经药检所抽检确认的不合格药品； 4）货厂商通知的不合格药品； 5）各级药品监督管理部门下文通知或 SDA 网上发布的不合格品。
3、药品在验收环节发现的不合格药品，应存于退货区，并填写《拒收报告》通知采购、质管员及时协商有关事宜。验收时破损药品拒收后报质管员，质管员登记《不合格药品台账》后，季末进行销毁工作。
4、药品储存养护和发放时发现有质量问题的药品应及时填写《复检通知单》报告质管员，经复检不合格应立即停止使用，质管员填写《药品停用通知单》分别通
知临床科室及药房库房，并将药品交质管员存入不合格品区。
5、凡药品监督部门发文查处和药检所抽送检不合格的药品质管员接文后，立即填写《不合格药品通知单》通知临床科室停止使用；通知库房及药房停止发药，药品交质管员入不合格品区。质管组将有关资料报告药监局，任何个人或部门不得擅自处理。
6、库存进效期药品在即将到有效期 15 大内提交由质管员填写《不合格药品通知单》通...
《目录》
手术室管理制度 …………………………………………… 3-4页 洁净手术室管理制度 ……………………………………… 4-6页 手术室安全管理制度 ……………………………………… 6页 手术室安全核查制度 ……………………………………… 6-8页 手术室接送病人制度 …………………………………… 8-9页 手术室术中输血制度 …………………………………… 9-10页 手术室药品管理制度 …………………………………… 10-11页 手术室术中安全用药制度
……………………………… 11-13页 术中医嘱执行制度特别说明 ……………………………… 13页 手术物品清点制度
…………………………………… 13-14页
术中辅诊检查制度 ……………………………………………14页 手术室交接班制度 ……………………………………… 14-15页 护理差错事故登记报告制度 ………………………… 15-16页 危重病人抢救工作制度 …………………………………16-17页 手术室护士术前/术后访视制度 …………………………17-18页 手术标本管理制度
………………………………… 18-20页
手术室门禁管理制度 ………………………………… 20-21页 手术室参观制度 ……………………………………… 21-22页 手术室手术间管理制度 …………………………………22-23页 手术室值班室管理规定 ………………………………………23页 手术室护士准入制度 …………………………………… 24页 手术室交接班制度 …………………………………… 24-25页 外来医疗器械管理制度 ………………………………25-26页 手术室无菌物品管理制度 …………………………… 26-27页 手术室患者压疮管理制度 …………………………… 27-28页
1 手术室职业防护制度 ……………………………… 28-29页 手术室患者跌倒报告制度 ………………………… 30-31页 手术室工人制度 ………………………………… 31-32页 手术室一次性物品管理制度
………………………… 32-33页 特殊感染手术管理制度手术室消毒隔离制度
…………………………… 35-38页
………………………… 33-35页
手术室仪器设备管理制度 ……………………………38-39页 手术室医疗设备管理、手术器械物品的存放规定…… 39-40页 围手术期患者安全管理制度
………………………… 40-43页
手术部位标示制度 …………………………………… 44页 手术患者身份识别制度 ………………………………44-45页 手术室卫生清扫制度 …………………………………… 45页 手术室医疗废物管理制度
…………………………… 45-47页 手术室无菌操作原则…………………………………… 47-48页 手术室十大安全质量目标……………………………… 48-54页 手术室手消毒规定……………………………………… 54-56页 手术室洗手制度……………………………………………57-58页
手术室管理制度
一、凡手术室工作人员必须严格遵守无菌原则保持室内肃静和整洁。进入手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
二、进手术室见习、参观二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者应接受院方人员的指导、不得任意游走及出人。
三、手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管放在固定位臵。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
四、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。
五、手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。
六、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因及时纠正。
七、手术室每周彻底清扫消毒一次每月做细菌培养一次包括空气、医务人员手、消毒后的物品
八、负责保存和送检手术采集的标本。
九、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急
3 诊手术须值班医师跟随患者一同进入手术室。
十、接手术病人时带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。择期病人须穿病号服进入手术室.
洁净手术室管理制度
一、环境管理
1、做好人员及各种物品在手术室的出入管理。
2、洁净手术室不得使用有粉手套。
3、严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。
4、急诊手术要在手术部的最外侧手术间内实施，感染手术要在靠近污物通道的手术间内实施。
5、接台手术设备连续运行，间隔时间要保证足够自净时间。
二、预防感染管理
1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。
2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。
3、手术结束后应立即清场、擦拭、整理各类物品。
4、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。
5、每天手术前、后，及接台手术均用消毒液擦拭1次无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。
6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。
7、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。
8、每天对回风口装臵清洗1次。
9、每周对回风网用500mg/L含氯消毒剂湿拭消毒一次。
10、每月对洁净手术部空气、器材表面进行采样做细菌培养，对温湿度进行检测一次。并将结果登记备案。
11、每3-4个月将初效、6月中效过滤器更换1次。每年更换高效过滤网1次。
三、监测管理
1、手术室感染控制小组每月做空气、手、物表、消毒剂等的监测抽检和监控工作整改小结。
2、空气洁净度监测采用“多点布控采样”检测法。
四、设备管理
1、设备科专人每天检查控制板上空调显示数据，每周检测空调系统运行情况。
2、设备科专人做好维护保养工作。建立维护保养日志。
3、洁净急诊手术间的送风系统，应24h维持在低速运行状态，保证手术室恒温、恒湿和洁净度。
4、其他手术间至少应在术前30分钟将层流打开，维持低速运行状态的手术间，术前30～40min调至高速运行。
5、长时间没有使用的手术间，启用时应首先清洁送风口滤网，并至少提前3h开机运行。
6、根据季节变换，相应调控适宜温湿度。
7、做好层流手术室的运行安全管理。人员要熟悉消防器材使
5 用、安全通道位臵。
手术室安全管理制度
一、手术室应24h有护士值班，随时配合急诊手术。
二、手术期间应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。
三、手术室电器设备，如电刀、插座应定期检查。手术结束时及时切断电源。
四、认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手术室。
五、妥善保存标本，及时送检并记录。
六、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。
七、定期检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。
手术室安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医务科、护理部对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
手术室接送病人制度
接送病人一律使用平车，按平车运送法转运，运送途中上好护栏并妥善约束，注意保暖，保护病人头部及手足，防止撞伤、坠床；保持输液输血及各种引流通畅，防止脱落，保证病人安全。
一、接病人
1、平诊手术由巡回护士提前电话通知相应科室，然后持手术通知单到病房与责任护士详细交接清楚并在交接记录单上双签字，方可接入手术室。
2、接台及急诊手术持手术通知单，于手术安排时间提前接病人入手术室。
3、严格执行查对制度，仔细核对病人病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、手术名称、手术部位（侧向）、手术标识及手术用物等。
4、检查术前准备情况，包括禁食、术前用药、备皮情况、手术同意书、手术审批书、输血同意书；病人须更换清洁病员服，贵重物品如饰品、手表、现金及假牙等勿带入手术室；有伤口者更换敷料，有引流袋（如尿袋）者须更换后才能入手术室。
5、与病房护士共同清点带入手术室的物品（如病历、X片）及药品，病人私人物品不得带入手术室。
6、与患者家属再次核对相关信息，做好环境介绍。
7、在手术室交换厅给患者戴上手术帽，再次核对。送入手术间，做好心理护理，约束病人。
二、送病人
1、送病人前，提前通知相关科室。擦干病人切口周围血迹，固定好引流管，贴好标示。为病人整理衣容。离开手术间时做好安全核查工作。
2、重危病人运送途中须有手术医生陪同。
3、与病房护士详细交接并签字。交接内容：病人意识、病人术中情况、引流管、静脉通道、出入液量、所带物品、药品及术后（麻醉后）注意事项等。并在交接记录单上双签字。
手术室术中输血制度
一、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。
二、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，用取血箱取血，
9 以免发生差错。
三、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等，取血人在血库查对1次，麻醉医师与巡回护士查对1次，输血或加血者查对1次。
四、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，立即停止输血并保留余血备查。凡输两个以上供血者的血液时，应在两代血之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。
五、输血毕，保留血袋24小时于冰箱内，以备查对。
六、输血后将标签规范粘贴于手术护理记录单备查，配血单上双方签字。
七、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单。
八、建立取血登记本。
九、输血时严格执行三查十对。
手术室药品管理制度
一、手术室设立急救药品柜，并指定一名护士专门负责药品管理。
二、急救药品两班交接，查对清点并登记，每周专人查对清点。
三、手术室护士对药名，剂型，外观等相似相近的药品具有识别能力。
四、有误用风险的药品，肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。
五、手术过程中使用的安瓿应保留至手术结束，再次核对无误后方可丢弃。抢救病人时使用的安瓿应保留24小时方能丢弃。
六、肌注、静脉用药须与外用药分开放臵，易燃易爆药品、对人体有损害的药品应妥善保管，远离火源或人群，并写有明显警句提示他人。
七、麻醉药、剧毒药和贵重药必须上锁，建立严格的领取制度，由麻醉护士管理，每天清理毒、麻药处方和基数，发现不符及时查明原因。（或麻醉医生专人专柜专锁管理），普通药有基数，由管药护士管理，每天下午3点钟接药并登记。
八、需要低温储存的药品应臵于冰箱内保存，每周定期清理一次，保持冰箱内整洁。
九、药品基数不应太多，以免过期。一般常用药品实行每天药房发药制，麻醉药、贵重药则根据每天使用情况领取。
十、定期检查药品柜的基数，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品坚决销毁丢掉，不得使用。
手术室术中安全用药制度
一、坚持查对制度，给药时严格执行三查八对。三查：操作前查、操中查、操作后再查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。
二、手术中给药多为口头医嘱，护士复诉一遍确认无误后，双人核查药物正确，再和医生确定医嘱无误后方可使用。
三、手术室用药要求快速、及时、准确，抢救病人时更是分秒必争，护士应熟悉常用药品的药理作用、用途、剂量、用法、不良反应和配伍禁忌，以利于及时抢救。
四、抢救时用药复述医生口头医嘱后给药，空安瓿保留24小时，抢救结束后据实补记。
五、用药后要密切观察病人用药后反应及病情变化。
六、掌握正确的给药途径和使用方法，用药前查看药物皮试结果，阴性方可给药。用药时要检查药物有效期及有无变质，检查液体的质量，无误后方可使用。
七、液体内加入药品时，要标明加入药品的名称和剂量。输血时禁止加入其它药物。
八、在加压输血、输液时，严密观察，以防大量气体进入，形成空气栓塞。
九、抢救药品用后及时补充。应保持一定的基数，定期检查、定位排列、定位存放，随时使用登记。
十、高危药品标识醒目，单独存放。
十一、手术室外用消毒剂较多，护士必须了解每种消毒剂的用法、有效浓度、消毒的时间以及对人体和物品有无损害的特点，同时指导其他有关人员正确使用。
12 十
二、术前30分钟使用的抗生素必须要有临床科室医嘱执行单，并有皮试结果及护士签名。若使用了的必须在医嘱执行单上登记并入病历保留。
术中医嘱执行制度特别说明
1、术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，再次和医生确定医嘱核对无误后方可使用。
2、用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。
3、执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。
手术物品清点制度
一、手术开始前器械护士整理器械台，与巡回护士共同清点器械、敷料等数目每次2遍，做到核查----记录，巡回护士将数字准确记录在器械清点单上，术中临时增加的器械或敷料应及时补记。当关闭体腔或深部创口前巡回护士、器械护士应再次清点记录单上各物品并与术前登记的数字核对无误，缝合至皮下时，再清点1次。
二、清点物品前巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。
三、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回缝扎线的残端，医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得堆放在手术区。
四、深部手术填入纱布、纱垫或留止血钳时术者应及时报告助手或器械护士防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿
13 切开引流时创口内填入的纱布、引流物应将其种类、数量记录于术中护理记录单上
术毕手术医师再将其记录于手术记录内取出时应与记录单数目相符。
五、体腔或深部组织手术时宜选用显影纱布纱垫。
六、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品均应及时拣起放在固定地方未经巡回护士允许任何人不得拿出室外。
术中辅诊检查制度
一、凡术中需进行有关辅诊检查如摄片、造影、穿刺活检、冰冻切片、超声与内窥镜检查等，均应手术前一日由主管医师与有关科室联系，做好充分准备，指派专人配合。
二、术中进行辅诊检查时，巡回护士应协助做好联系和准备工作，并注意无菌管理。辅诊人员进入手术间前，应按规定更换服装，严格遵守无菌操作。
三、检查操作完毕后，及早做出报告，以缩短手术等待时间。
四、洗手护士须注意台上无菌管理，若标本需冰冻切片者，巡回护士应尽快将标本及检验单交与专人管理人员，专人管理人员及时送检。半小时取回冰冻报告交手术医生查看，严禁电话听病检结果。
手术室交接班制度
一、晨间交接班制度
1、每日7：55交班，由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当日手术准备、更改情况。向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况。交手术室安全借物及仪器设备破损维修能否正常使用情况
2、交班时如有未完成的手术
3、值班者须按统一模式齐清晰，准确真实。
应按术中交班制度详细交接。
使用医学术语填写交班本，字迹整
4、护士长布臵当天工作及传达有关通知。
5、参加交班的全体人员必须服装整齐安静认真地听取晨会所交的所有问题以便做好准备。
二、术中交接班制度工作。
2、洗手护士在交接时应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时必须严格交接所有敷料和器械的数量。如出现问题交不清的由交班者负责，接不清的由接班者负责。
3、暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题尽快返回自己的岗位。任何时刻交接班的护士都必须严格按照洗手规则洗手上台。
4、原则上大手术中途不允许洗手护士交接班，特殊情况需请示后视情况决定。
1、手术过程中，在允许的前提下做好台上台下护士的交接班手术室护理差错事故登记报告制度
一、科室建立事故、差错登记本由本人及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长经常检查定期讨论和总结。
二、发生差错事故时积极采取抢救措施以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。
三、发生差错事故时责任者要立即向护士长报告，护士长24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立立即报护理部。差错事故责任者应在3天内提交书面检查材料。
四、发生差错事故的各种有关记录、化验单及造成事故的药品、器械均应妥善保管不得擅自涂改、销毁并保留病人的标本以备鉴定研究之用。
五、差错事故发生后按性质情节轻重，分别组织全科、有关人员进行讨论，以提高认识、汲取教训、改进工作、并确定差错事故性质，提出处理意见。
六、发生差错事故的个人如不按规定报告，故意隐瞒，事后被发现按情节给予处理。
七、为弄清事实真相应注意倾听当事人的意见并讨论，允许本人参加发表意见，决定处分时领导应进行思想教育以达到帮助提高的目的。
危重病人抢救工作制度
一、一切以病人为中心，发扬团结协作精神，保证抢救工作的顺利进行。
二、各类抢救仪器功能良好，器材完好适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态
三、抢救车内物品、药品统一规范放臵，用后随时补充。抢救车专人管理，在每次抢救后负责检查，并且每日清点并记录。专人每周抽查一次，护士长每月抽查一次，并有记录。
四、定期进行各种急救理论知识和实际操作的培训，并列入考核内容。
五、遇有抢救病人，立即通知值班医生，并充分利用现有人力，进行抢救。若遇到大批伤员，立即报告护士长，通知应急小组成员加班。当班护士应沉着、冷静、分秒必争，进行初步的紧
16 急处理：安臵好病人卧位、打开气道，给予吸氧，建立静脉通道，遵医嘱给予药物进行抢救。洗手护士备好手术所需器械，密切配合手术医生，注意各器械的完整性，同事做好各器械的清点。
六、准确记录病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物。
七、原则上不执行口头医嘱，紧急情况若需执行口头医嘱，须两人核对，并要重复一次，经医生核实无误后方可执行。保留安瓿，作为核对药品及补开医嘱的证据。
八、做好抢救后的清理、补充、检查工作，并做好病人家属的安抚工作。
手术室护士术前/术后访视制度
一、术前访视手术前一日由巡回护士到病房查阅病历全面了解患者情况,去病房看望病人。
1、了解病人的情况
⑴一般情况生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性是否在月经期、心理状态等。
⑵病史包括现病史、既往史、手术史。
⑶其他生活习惯(吸烟量、饮酒量)、生活史、社会背景(职业、社会地位等)、性格接受手术的态度对医疗的协助程序。
2、对病人进行心理沟通解除患者的焦虑。 ⑴确认患者自我介绍说明访视的目的。
⑵告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备的必要性。
17 ⑶告知从入手术室到离开手术室的大体过程手术时的体位等。
⑷说明病员服装与自己服装的不同。 ⑸询问患者的不安和担心的事情。 ⑹给予病人激励的话语。
⑺与患者交流的同时对一般状态进行观察以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变有无听力、语言等的障碍。
⑻告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。
二、术后回访：
1、术后第2天巡回护士到病房随访患者,收集术后患者对手术间温度、体位舒适度、术野暴露情况、护士操作等方面意见,便于改进工作
2、了解病人术后有无异常情况
及时报告医生。
3、就病人现有的不适给予问侯和疏导，虚心听取意见和建议。
手术标本管理制度
一、标本存放
1、术前主刀和巡回护士均应分别填写病理申请单和标本袋内容，并认真核对信息.
2、若标本做冷冻切片病理检查时洗手护士应立即将标本交与巡回护士保持标本的干燥新鲜，贴上标签，注明科别、病人姓名、住院号、标本名称、采取部位、填写病理送检单中术中所见，与
18 手术医生核对无误后交与标本管理人员，连同标本由专人送病检室，面交病理科相关人员。
3、一般病理检查标本由洗手护士交给主刀手术医生，由主刀手术医生填写病检单上和病检标本登记表，核对无误后放在标本专用箱交与标本管理人员。
3、标本固定液必须是10%福尔马林溶液（4%甲醛溶液）有效期为一周。固定液配臵后需注明浓度、时间及配臵人。
4、选择型号合适的标本袋确定其完整性，固定液必须是标本的5倍以上，标本名称与病检单必须一致。
5、标本登记本不允许涂改，如填写错误用红色水性笔写上“取消”,签上名字”，并提行重新登记。
二、标本送检
1、每天下午4时由护士与标本送检人员核对后签字确认， (1)按照标本登记的顺序，将标本依次放在标本专用箱。 (2)病理单与标本查对：①病理单上的病理号是否与标本容器上的病理号一致；②送检标本与填写的标本是否一致；③多个组织标本是否分别放臵；④液体是否没过标本。
(3)标本登记本与病理单查对，查对标本登记情况。 (4)清点送检标本份数，登记并签字。 (5)检查标本箱门是否关好。
2、送标本：防止标本混淆。
3、与病理科交接标本
19 (1)按照标本登记、放臵的顺序，与病理科收查人员一起查对标本。
(2)标本准确无误后，病理科收查人员要在标本登记本上登记标本个数并签名。
(3)遇有不合格的标本，及时与病房医生联系或带回处理。 (4)用后将标本存放箱擦干净。
(5)遇到意外情况，要及时向护士长汇报。
三、下午4点后至次日8点及周末，标本固定后须上锁，严防丢失。
手术室门禁管理制度
对于来手术室进行检查、来访及其他非手术人员实施登记审批制度：建立登记本；登记内容包括姓名、单位、事由及日期；登记范围包括检查、来访、其他非手术人员、节假日本室人员。护士长核实审批，门卫人员认真执行，保存好登记本
一、 严格控制人员的进出，门岗必须根据“手术安排表”上的名单核对手术人员，登记并发放衣柜钥匙。
二、 手术科室人员不得擅自带手术器械进入手术室使用。
三、 手术科室需要公司人员现场指导的手术，须手术科室术前填写《医疗器械人员进入手术室申请表》，器械处审核厂商人员身份、资格，经外科临床部批准后交手术室，方可批准其进入手术室。
四、 医疗公司必须承担与手术器材质量相关的医疗责任。
五、 手术室门卫人员严格执行医院的各项规章制度，认真履行职责。
六、 门岗工作人员应对进入手术室内的人员进行更换着装的知道。
七、 门岗工作人员对进入手术间的人员进行严格控制，对不符合要求的人员一律不得放行。
八、 手术结束后手术医生不得穿洗手衣回病房，门岗严格控制。
九、 夜班门岗工作人员做好拖鞋的清洗消毒晾干工作。
手术室参观制度
一、凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。
二、参观者需遵守手术室的各项规章制度。
三、参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出衣。
四、参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其它手术间。
五、参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域30cm以上。
六、保持室内清洁、安静，不准吸烟。
七、参观后离开手术间前应将参观用物归原。
八、凡系直系亲属手术，一律不准参观。
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九、夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。
十、除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科同意，方可进入手术室。
手术室手术间管理制度
一、所有参加手术人员均应遵守本制度。
二、手术间内保持肃静，谈话仅限与手术有关之内容，做到说话轻、走路轻、取放物品轻。
三、手术开始后应关闭手术间的门，严禁随意打开，手术人员在手术进行中不得进入污物走道。
四、手术间物品应做到“三定一整齐”即定位、定数、定期检查，所有物品摆放整齐，保持清洁，私人物品一律不得携入。
五、手术通知单上的主刀医生及助手才能进入手术间，参观人员须持参观证才可进入手术间。
六、严格执行无菌技术，若无意违反或经他人指出应立即无条件纠正。
七、手术进行中，巡回护士不得擅自离开手术间，如必须暂离开，应告知洗手护士和麻醉医师。
八、手术医生在进入手术室之前，应妥善安排好病房工作，以免手术中因病房其他工作的干扰而影响手术的顺利进行。
九、手术完毕，患者未离开手术间前，医生、护士不得擅自离开，应注意保护患者，严防发生坠床，手术医生、护士和麻醉
22 医师要一起将患者抬上平车，等患者安全离开手术间后方可离开。
十、感染手术间门上应悬挂明显标志，所有医护人员均应严格按照隔离技术要求实施手术，并在手术结束后进行严格的消毒处理。
十一、认真作好手术间的物品管理，确保工作质量。
手术室值班室管理规定
一、进入值班室后需换下工作衣，不得穿洗手衣裤或手术衣睡觉。
二、起床后要整理好值班室床单、被子及桌面。
三、节约水电，离开时关灯、拔掉电源，便后冲洗并关闭水龙头。
四、保持值班室及盥洗间清洁。
五、注意安全，防火防盗，随时关门。
六、值班室内不得吸烟、进食、会客。
七、非值班人员不得在值班室逗留及留宿。
手术室护士准入制度
一、经过不少于二个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。
二、掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规
23 程。掌握感染手术器械的处理。
三、了解空气层流手术室的性能，能根据要求调节手术间的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。
四、熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。
五、熟练掌握手术室各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。）及专科手术的配合。
六、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单）。
七、每年获得规定的专业继续教育学分数。
手术室交接班制度
一、手术室护理人员实行24小时值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。
二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在
三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必
四、接班中如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差
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五、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头要讲清，如交
12、手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。
3、交接班者共同巡视检查手术房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。
外来医疗器械管理制度
一、手术前管理
1、常规手术器械要求在术前一日下午1点钟以前送到手术室，由手术医生确认后，再由手术室固定人员和供货商共同清点器械。
2、外来器械均送中心供应室进行去污、烘干、上油、高压灭菌等程序。包内正确放臵化学指示卡，包外粘贴指示胶带、标识牌、标识内容，包括器械名称，使用医生姓名、灭菌日期、有效期、操作人等。
二、手术中管理
1、骨科手术多是一类手术，洗手护士应提前熟悉手术步骤和器械操作使用。
2、植入手术器械必须进行生物检测，合格后方可使用。所有结果均需保存存档。
3、严格各项无菌操作，在使用c型x光机时注意无菌操作严
25 格保护伤口。
三、手术后管理
1、手术后器械按骨科手术器械送供应室清洗流程进行清洗。
2、传染性疾病手术后按相应的处理方法处理，防止交叉感染。
3、手术室不负责保管外来器械，手术结束后由器械商取走。
4、建立植入物登记本，登记外来器械的名称、规格、厂家、供货商及患者姓名等信息。
手术室无菌物品管理制度
一、手术室洁净区域内设立无菌物品存放间，并且有专人管理无菌间，凡是经过灭菌的物品才能进入无菌间。
二、经过灭菌的物品应标有物品名称、灭菌日期、灭菌指示标识、有效期和签名。
三、进入无菌间内的物品包装完整并且无破损和潮湿。
四、所有无菌物品未受污染且在有效期内均可使用。
五、进入无菌间内的物品应按有效期的先后顺序，存放于干燥、无尘通风良好的货架上。无菌间内搁物架应距地面20-25cm，距墙壁5cm，距天花板50cm。
六、无菌物品使用应遵循先进先用的原则，无菌物品使用前确认其有效期
七、植入物及植入性手术器械在生物监测合格后方可使用。
八、所有无菌包在使用之前，均应检查外部和内部的化学
26 指示标签以确保灭菌效果。
九、无菌间内温度保持22-24℃，湿度50-60%。
十、所有一次性无菌物品必须达到灭菌水平，并且禁止重复使用。
十一、无菌间内采取湿式清扫。
手术室患者压疮管理制度
一、术前估计时间较长的手术，如断肢再植等。
二、 术前访视手术患者，认真评估患者皮肤、年龄、身体状况、手术时间等。如有压疮高危因素，应根据情况做好必要的准备。
三、巡回护士接病人时仔细检查患者皮肤情况，已发生压疮或皮肤损伤，应请手术医生和临床科室护士确认，并在损伤患者交接记录单上详细描述，并请病房护士签字。
四、术中应严格执行压疮防范安全管理措施，避免损伤患者发生压疮。
五、如术中发生压疮，应及时报告护士长，科室填写《压疮上报表》上报护理部。
六、科室应及时组织学习讨论，不断完善损伤患者压疮的防范措施，杜绝压疮的发生
七、术中保护好病人容易形成压疮的部位，为病人做好保暖工作，术中不能过度牵拉患者，以免皮肤受过大的摩擦力。
八、若手术时间过长，应对病人进行相应的按摩。
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九、填写好压疮登记表存档。
手术室职业防护制度
一、 急诊未进行传染病检测的患者入室行手术时均按感染性手术处理，均应采取标准预防。
二、 术中所用器械，物品均应严密消毒灭菌处理。
三、 手术备有防护镜，塑料围裙，长筒靴等防护措施，参与感染手术的人员均穿戴完毕方可进行工作。
四、 感染手术完毕工作人员应更换清洁手术衣，鞋，口罩，帽子，清洗双手后才能参加其他工作。
五、 术中发生锐器伤应立即按规范处臵伤口，如病员由感染性疾病处理伤口后及时填锐器伤登记表并上报院感办，按职业暴露流程规范处理。
六、 消毒剂、麻醉药的接触由于手术室工作中消毒隔离非常重要，因此护士每日必须与大量的化学消毒剂打交道，而这些消毒剂不论是挥发到空气中还是与皮肤黏膜的接触，都可以对人体造成慢性伤害。手术室消毒剂的使用应尽可能以新型低毒、无害的消毒剂取代老式的消毒剂。配臵消毒液应了解其理化性质，戴口罩及手套，定时通风，积极做好预防措施。规范麻醉药品的使用方法，减少麻药的外泄。
七、 血液体液的污染手术室的工作性质使得手术室的医生和护士过多的与患者体液血液接触。手术患者中存在较多的传染病患者，如肝炎、结核、艾滋等，手术中又存在较多的利器、锐
28 器，手术节奏快，稍不留意就可能出现刺伤，进而被感染。必须规范手术室内的各项防范用品的使用。将一次性手套多处放臵，在可预见于患者体液、血液接触时及时取用。正确地使用利器盒，安取刀、针等使用针持，用过的注射器不回套。在进行可能发生血液喷溅的手术时，医生要戴防护眼镜。
八、 仪器设备的危害手术室较其他科室的设备仪器多许多，如：电钻、电刀、X线、腔镜等。这些设备在极大提高手术水平的同时，也为手术室的护士带来了安全隐患，如电损失、噪音、辐射等。平时要注重仪器设备的保养以减少仪器出现意外。不使用存在安全隐患的仪器（如老化的设备，一次性物品的反复使用）。孕期护士应避免安排参加造影，透视等含有放射线的工作。
九、 提高医生和护士的自我保护意识学习关于乙肝、丙肝、HIV、结核等传染病方面的知识，了解各种病毒的传播方式及如何采取防护措施。重视洗手环节。如手破损应用防水敷料包扎并戴手套，防止开放性伤口被患者血液污染。掌握锐器损伤后的处理程序，同时注重上报，以得到及时的监测与治疗。
十、减少不良习惯的养成，合理地排班，尽量避免长时间工作。
手术室患者跌倒报告制度
一、科室建立跌倒坠床登记本。
二、患者不慎跌倒或坠床后，立即奔赴现场，评估患者病情，同时马上通知医生，如果病情允许的情况下将病人搬到床上，给予安慰；如果病情不允许立即同医生进行处理，积极采取补救措
29 施，以减少或消除由于跌倒（坠床）后造成的不良后果，并认真记录患者跌倒（坠床）的经过及抢救过程，病人回病房后要进行随访追踪。
三、当班护士立即向护士长、科护士长及护理部上报患者发生跌倒（坠床）的经过、原因、后果，并登记（夜间通知院总值班）。
四、发生跌倒（坠床）后各种有关记录应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
五、发生跌倒（坠床）后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员，进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见。
六、患者发生跌倒（坠床）后当班护士如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。
七、护理部应定期组织有关人员分析患者发生跌倒（坠床）原因，并制定出防范措施。
八、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以处罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
手术室工人制度
手术室工人须在护士长指导下进行工作，坚守岗位，严格管理，严格执行各项规章制度，其具体内容如下;
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一、 常规方面：
1、 协助手术病人的接送，接送病人前检查平车的性能，学会平车接送法正确转运病人（如用平车时动作轻柔，加床档并且使用约束带避免病人发生意外等）
2、 接病人时要核对病人术前准备情况（如病人的着装、贵重物品交家属等），进入手术室后与手术室护士作好交接班。
3、 严格服从手术室安排，根据手术室护士安排决定接送病人顺序。同时分清疾病的轻重缓急，途中发现病人有意外情况立即与手术室联系。
4、 严格分清病人通道及医护人员通道，明确手术室三区的划分。
5、 负责各类物品进入手术室的转运工作。
二、 卫生处臵方面：
1、 拖帕分区域分开使用和放臵，同时保持各手术间的清洁状态。
2、 严格医疗垃圾分类，严禁私自处理，产生二次感染和污染环境，同时参与科室相关感染知识培训（如：各种消毒液的配臵，手术间的终末处理等）
3、 严格执行手术室消毒隔离制度，分清清洁、有菌和无菌，作好洁污分流工作。
4、 无菌包的转送需用专用转送车，注意无菌包的完整性及清洁度，若发现污染或疑是污染均需重新灭菌。
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三、 培训方面：定期参加科室各类相关知识培训，以提高自身的工作能力，学会七步洗手法。
四、 奖惩制度方面：每月定期或者与平时不定期的督查相结合，对工作质量进行奖惩，加强工人的责任心，提高工作的积极性。
手术室一次性物品管理制度
一、严格按照医疗卫生管理法律法规的有关规定和医院的制度进行一次性物品的购入，需经过医院管理部门的严格把关和审定。
二、 所有进入手术室的物品均应达灭菌水平。手术中使用的一次性物品要应按有关规定做好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，手术室严格把好温湿度和包装、产品质量、消毒灭菌情况。
三、手术室专人负责：有计划请领，严禁手术医生将一次性物品私自带入手术室。领取物品时要逐项检查，包括产品名称、规格、数量、有效期、生产厂家等。一次性物品外、中、内层包装均要完好无损，各层包装封面标识清楚，不合格者拒收或更换。
四、高值耗材应由手术室专人加锁，专人发放，设立专用登记，日查基数，月查效期，按效期摆放专人发放，防止物品积压或不足，及时满足外科医生需要，严防过期、遗失。医生特殊要求应提前通知手术室并在手术通知单上备明。使用每天专人检查登记，防止漏收多收耗材费用。同时遵循将近期物品先用的原则，
32 保障了合格率和物品供应。
五、按医院感染管理规范要求，使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁型，不得随意丢弃。不得重复使用，锐利的物品、血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理，有效预防院感发生。
手术室特殊感染手术管理制度
气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一分泌物隔离，对高温、干燥、消毒剂都有强大抵抗力。手术室病人都有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以绝对保护其它手术病员和工作人员的安全健康。
一、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。
二、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。
三、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。室内设备力求简单、实用，并挂“隔离”标记。
四、参加手术人员要有明确分工，避免混乱。手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装臵等，尽可能采用一次性物品。术中需要室外物品时，应用专线电话通知，并由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。
五、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。
33 设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法。术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途中避免不必要的停留。用过的大单装入黄色医疗废物袋双层扎紧（或注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗，必要时还要进行灭菌处理。
六、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。
七、手术后的处理：
（一）对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。
（二）凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。
（三）对重复使用的物品，在手术室内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供应中心先灭菌再清洗、包装灭菌。经二次灭菌后作细菌监测，无致病菌方可再使用。
（四）所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。
（五）手术台、推车、仪器等设备均应在手术间内，用消毒液擦拭消毒。
（六）手术中使用的器具等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。
（七）参与手术人员应在手术室内脱去手术衣、鞋套并装入
34 黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去。
（八）一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封后再送到医疗废物暂存点。
（九）若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业暴露事件规定及处臵流程进行局部处理和预防治疗等。
十、朊毒体感染病人，手术室严格按照我院特殊感染手术消毒隔离措施处理。
手术室消毒隔离制度
一、认真执行消毒隔离制度。按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子。
二、严格划分三个区：非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区）。
三、手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘，无血迹，私人物品及书报一律不准带入手术间，严禁在手术间内做敷料打包。
四、认真执行消毒规范，按规定规格打包，下排气压力灭菌最大包体积不得超过30cm×30cm×25cm；预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌的物品包体积不得超过30cm×30cm×50cm、各种敷料包、器械包均放灭菌指示卡，包外贴3M胶带，进行化学监测（胶带长度按要求）。敷料包不超过5Kg；金属包不超过7Kg。
五、灭菌包应储存在无菌物品柜内，有效期为7-10天，过期应重新消毒，布类敷料包皮无残缺破损及缝补，不潮湿。
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六、医务人员使用无菌物品和器械时，应检查外包装的完整性及灭菌日期。无菌包打开后虽未使用，视为污染，必须重新灭菌。
七、手术过程中，工作人员严格无菌操作，静脉输液做到一人一针一管一带。麻醉物品应当一用一消毒，一次性医疗器械、器具不得重复使用。
八、严格执行器械洗消流程，手术器具及物品应先去污染，酶洗、冲洗、再消毒灭菌，有关节、缝隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆开，确保器械的洁净度，以保证清洗效果和灭菌质量；对腔镜的清洗消毒、灭菌做好记录。
九、每月做空气培养一次，洁净手术室空气培养按级别分为百级13点、千级9点、万级7点、十万级5点式，暴露时间为30分钟。
十、每日对使用中的消毒液浓度进行监测，并能熟练掌握配制方法。
十一、手术室手术间严格卫生、消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒，墙体表面擦拭高度为2—
2、5m，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周1次彻底卫生清扫，使用的扫帚、拖把严格按区分开。
十二、手术室设立隔离手术间，专用于急诊、传染病和感染病人手术；传染病人或隔离病人的手术通知单上，应注明“急诊”、“某种感染”或“某种化验结果异常”情况；严格隔离管理，术
36 后器械及物品按洗消流程执行，再进行高压灭菌。
十三、疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装，袋外粘贴标识，集中回收处臵。可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照清洗消毒流程进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃～138℃,18min或132℃，30min，或121℃,60min。
十四、气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1OOOmg/L～2OOOmg/L浸泡30min～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5OOOmg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗消毒流程进行处理。
十五、接送病人的平车每周消毒或专人专用套；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。
十六、术后污敷料定点放臵，按规定处理。手术废弃物臵于黄色塑料袋，封闭运送指定地点。医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位臵后，方可离开手术室。
十七、根据手术病人和手术部位的污染及感染情况合理安排手术间；对连台手术应做好连台之间的消毒工作，保证消毒时间和消毒效果。
十八、严格执行灭菌效果监测标准，消毒锅灭菌包内外进行化学指示物监测，每周做生物监测，有记录。
37 十
九、患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员，应当限制进入手术室工作。
二
十、洁净手术间的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，1周消毒一次。
手术室仪器设备管理制度
一、手术室仪器设备管理由护士长—专管护士负责。
二、建立仪器设备操作程序卡。手术室护士应掌握各类仪器设备的性能及使用注意事项，严格遵守操作规程。
三、专管护士负责仪器设备每周进行1次检查、维护和保养，保持性能完好，并及时登记；仪器设备每次使用后使用者应负责设备的清洁性能完好并做好相关记录。
四、设备科相关人员应每月对我科贵重仪器设备进行检查，并负责对新进仪器的培训工作。
五、护士长每月抽查仪器设备使用状况。
六、仪器设备如有故障，挂仪器设备故障警示标识，注明原因，在维修本上登记，并告知护士长和专管人员通知设备科送修。
七、手术室应急设备每班（主班与夜班交接）交接，检查设备完好性及数量是否正确。夜班负责对应急设备、如应急灯、电钻等进行充电，检查各种设备是否断电；中心负压吸引、氧气等是否关闭。
38
八、手术室所有仪器设备不得外借。
手术室医疗设备管理 手术器械、物品存放规定
一、医疗设备
（一）、手术室所有医疗设备均建立账目，每日巡检清点一次，账物相符，并作记录。
二）、所有仪器设备的使用保养均由专人负责，专科设备仪器尽量专科使用。
三）、仪器上配挂操作程序，所有人员必须按操作规程使用，发现问题及时报告进行维修保养。
四）、新购进的仪器设备必须经专业人员培训后使用，未经培训人员一律不得擅自进行仪器设备的操作。
五）、所有的医疗设备使用后要保持清洁，每日擦拭。
六）、手术室内医疗设备仪器在使用过程中，注意做好保护，如系操作不当造成的损坏，需责任到人。
二、灭菌物品器械的存放：
（一）进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。
（二）手术室无菌物品管理制度
（二）每个手术间所需物品统一规范定点放臵。
（三）手术室使用灭菌物品均需注意灭菌包的有效期限、灭菌指
39 示带的颜色变化、包布的完整性等。
（四）依无菌技术原则打开灭菌包，若包内有异物，视为非无菌，应重新更换。若无菌物品一旦落地，与潮湿物品接触，包装松散或筛孔未闭，一律作为污染包处理。
（五）手术中使用之无菌溶液，应注意有效日期，24h后不可再使用。
（六）灭菌物品必需遵循无菌技术原则。
围手术期患者安全管理制度
一、围手术期患者安全管理规范
（一）术前安全管理
1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前1-3天将手术通知单送至手术室。
2、病房护士按医嘱作好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。
3、术前访视：手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录（在患者的护理记录单上进行记录）。特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或
40 护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。急诊手术于患者进入手术间后对患者的基本情况进行评估了解。
4、术前物品准备：麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。
5、人员准备：手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。
6、手术间的安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。
7、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术室查对制度》，认真落实手术病人身份核查措施，认真填写《手术患者交接记录单》,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。
（二）术中安全管理
1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行《手术室查对制度》，准确填写《手术风险评估表》、《手术安全核查表》和《手术清点单》。
2、严格执行《手术患者体位管理制度》，正确安臵病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。
3、严格执行各项医疗护理技术操作规程、《口头医嘱执行制度》、《抢救工作制度》、《手术室输血查对制度》、《院感管理制度》
41 等。
4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。
5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴于手术清点单或安全核查单背面。
6、规范使用预防性抗菌药：术前30分钟至2小时进行预防性使用抗菌药物一剂，手术时间超过3小时，须追加使用一剂抗菌药，由病房护士（病区内）或巡回护士（手术室内）执行，并在临时医嘱单上签名签时。
7、严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错误及丢失。
8、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。
9、术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属，并履行告知签字手续。
10、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。
三、术后安全管理
1、手术用后器械：由器械护士将器械打包、贴上标签，放于污物箱内，由供应室工作人员收回，按《供应室器械管理制度》
42 进行清洗、消毒、灭菌后，再发放给手术室。外来器械按《外来器械管理制度》严格进行管理。
2、手术用后污染布类：由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由洗衣房人员收回进行清洗消毒，送供应室灭菌处理后，再发放至手术室。
3、手术后区域环境：由当班护工进行清洁、消毒和环境准备，值班护士负责督促。
4、手术结束后，麻醉医师和手术室护士、护工须护送患者返回病房或恢复室，并与病房/恢复室护士认真进行交接，准确填写《手术患者交接记录单》。运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。
5、病区医护人员须严格执行手术病人用药、输血管理制度及流程、医院感染管理制度、手术病人术后护理常规等。
6、病区护士针对病人病情，积极开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录，促进患者早日康复。
7、麻醉医师和手术室护士须在术后1-3天，对手术病人进行术后访视并记录，了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，不断改进麻醉及手术室护理工作，提高服务质量。
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手术部位标示制度
一、术前管理
1、为保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，保证手术安全，医院实施手术病人手术部位标识管理。
2、手术主刀医生应在手术前备皮后用记号笔（蓝色）对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对，并确认。病房护士必须于手术当天送病人前检查确认，并与手术室护士交接。
（1）
3、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
4、手术科室应严格按照此规定，对手术患者进行认真的体表标识（含中线切口、单个脏器的手术）。手术部位体表标志是作为手术部位的再次确认，并不能代表其他的甄别、核对方式。
手术患者身份识别制度
一、对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及儿童等使用腕带标识,作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。
二、在重症监护室、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识,作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。
三、急诊、病房、手术室、ICU病人的转科交接必须使用腕带作为识别标识。
四、腕带上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等,要求内容清晰,项目规范。
44
五、对所需佩戴腕带的患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带,腕带标识准确无误,佩戴部位皮肤完整,无擦伤、手部血运良好。
六、对佩戴腕带的患者,医护人员必须利用腕带标识进行识别。
手术室卫生清扫制度
一、手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐
二、每日手术前半小时，用清洁巾湿式擦拭无影灯、地面、敷料桌、托盘、麻醉机手术床等，每台手术后应擦拭地面上的污液、清除线头，纸屑等杂物，手术结束后打扫手术间卫生，特殊感染用2000mg/升的含氯制剂进行地面及房间物品的擦拭，根据感染手术的原则处理并做好登记。
三、每周五手术室彻底打扫卫生，擦净柜内物品，手术间内台面、手术床等，每月做空气监测
四、为防止交叉感染，各手术间固定各自的专业清扫物品，手术室的医用垃圾黄色袋装臵，使用后的清扫用具要用消毒液浸泡消毒，并以干净和干燥相区别
五、特殊感染手术，手术结束后应遵循消毒-清洁-在消毒原则。
手术室医疗废物管理制度
一、 手术室医疗废物可分为三类：
1、感染性医疗废物；
45
2、损伤性医疗废物；
3、病理性医疗废物。
二、 正确使用利器盒，盒内放玻璃安殕、针头、刀片、线锯等锐利器具，3∕4满时密封容器口，放入外套有标识的黄色垃圾袋内，臵于科室指定暂时储存点由专人统一回收处理。
三、 手术室产生的医疗废物及手术病人排泄物按感染性废物处理，装入黄色专用医疗垃圾袋内，3∕4满时进行有效地封口，臵于科室暂时贮存地点，由专人统一回收处理。感染及急诊手术病人产生的医疗废物及排泄物按感染手术处理原则处理(要求双层防渗漏污物袋)外贴黄色“△”感染标识，少量药物性废物可以混入感染性废物，并在标签上注明。
四、 病理性医疗废物：胎盘及切除的人体组织器官(不需做病理检查者)，装入包装袋内有效封口臵于暂时存放点，由工人统一回收处理。
五、 过期、淘汰、变质的药品，返回药房由其统一处理。
六、 医疗废物运送人员每天晚上从科室暂时贮存点将分类包装的医疗废物固定路线送至焚烧炉统一焚烧，应有（防渗漏、防遗撒、无锐利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具）。
七、 科室设立医疗废物运送登记本，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间，最终去向以及经手人签名，登记本至少保存三年。
八、 医疗废物转交后，由工人对暂时贮存点，设施进行清洁
46 消毒。
九、 包装物或者容器外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
十、 医用物品包装箱由医院专人负责回收统一处理，科室及个人不得私自处理。
十一、 每台手术结束后由洗手护士将该台的感染性废物装入黄色垃圾袋内并扎紧。
十二、 医疗废物由后勤组统一收回统一无害化处理。
手术室无菌操作原则
一、手术进行中，所有工作人员均要严格执行无菌技术操作。洗手护士不得从术者背后传递器材；巡回护士不可用手越过无菌台传递物品；手术器械的放臵不能超过无菌车栏杆。
二、手术人员有必要条换位臵时，应稍离开手术台，背对背地进行交换，并注意不得污染手臂及无菌区域。
三、凡已打开放在无菌台上的备用物品，不论使用与否，均不得再放回无菌容器里，必须重新灭菌后才能使用。
四、切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝合线固定，仅暴露手术切口，最好使用手术薄膜保护切口。
五、切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染，用手术薄膜保护切口。
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六、手术中用过的器材要及时擦净血迹，以减少细菌污染及增殖。接触过肿瘤及胃腸腔的刀剪等器械，应视为已遭污染，必须与其他器械分开，单独放臵和处理。
七、手术开始后通向室外的正门不再开启。手术间的人员应避免不必要的活动，参观手术人员要与手术区保持30-40cm以上的距离。
八、给手术者擦汗时，术者的头部应转向侧面并用湿毛巾擦拭；手术间内不得做与本次手术无关的任何活动，如叠单、作敷料等。
九、为缩短手术时间，手术器械和用具应使术者得心应手。
十、术后需臵引流管的病人，引流管的位臵最好从离切口较远的体壁引出。
十一、术毕缝合切口前，应先用消毒液涂擦切口两侧的皮肤；缝合时须将组织准确地对合，避免遗留死腔，缝线不宜过紧过密。缝合后，再一次用消毒液涂擦切口两侧的皮肤；然后用无菌纱布覆盖、包裹或用手术敷料贴敷盖。
手术室十大安全质量目标
一.严防手术患者、手术部位及术式错误。
1. 建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。
2. 手术病人接送程序严格遵守手术病人查对制度、交接班制度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。
48 3. 建立与实施手术前确认制度。
4. 按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。
5. 按照《手术患者交接记录》内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。
6. 按照《手术安全核查单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术／巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。
二、严防手术物品遗留体内。
1. 建立手术物品清点制度及工作指引。
2. 按照手术物品清点记录单内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。
3. 器械护士应做到在使用各种器械、敷料前、后均检查其完整性。
4. 及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。
5. 关闭空腔脏器、关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师，方可关闭切口。
6. 清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。
7. 如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术清点记录单》的“备注栏”栏中记录备案。
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三、严防病人意外伤发生。
1、防坠床：建立手术病人安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的病人必须由病房护士护送至手术室，急、危、重病人必须有手术医生、麻醉医生、护士共同护送；建立病人术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术病人徒步走入手术室间，低风险病人以轮椅运送，中度风险以上病人以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。
2、防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移病人过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。
四、严防手术患者低体温。
1、病人进入手术间1小时室温应调至26—28℃， 如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在22—24℃之间。
2、安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。
3、设有液体加温（恒温）箱，温度设定为37℃。专人管理，定期清洁。
4、输入液体应加温至37一38℃左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度， 以37℃左右为宜。
5、如非手术特殊需要，冲洗液应加温至37一38℃后方可供应手术台上使用。
6、对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。
五、手术体位安全舒适。
1、建立各种手术体位摆放的操作规程及评价标准。
2、正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况对受压部位的皮肤进行
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手术室
规章管理制度
制度：
1、手术室安全管理制度
2、查对制度
3、交接班制度
4、无菌物品管理制度
5、消毒隔离制度
6、感染手术管理制度
7、手术间管理制度
8、药品管理制度
9、手术室参观制度
10、卫生清洁制度 细则：
无菌技术操作规范 各类手术配合及用药 一次性物品管理细则 病理标本处理细则
贵重及特殊仪器使用管理细则 差错防范细则 接送患者细则
手术室安全管理制度
一、手术室应24h有护士值班，随时配合急诊手术。
二、手术期间应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。
三、手术室电器设备，如电刀、插灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。
四、认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手术室。
五、妥善保存标本，及时送检并记录。
六、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。
七、定时检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。
手 术 室 查 对 制 度
一、接病人查对制度
1、术前一日根据手术通知单，填写病人登记本，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。
2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病人病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名。
3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。正确无误等待手术。
二、手术病人查对制度
1、手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。方可进行手术。
2、用药查对
（1）按医嘱及时用药。
（2）用药前三查七对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。 七对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体查包装袋有无渗漏。
（3）各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。
三、送病人查对制度
1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。
2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。
四、输血查对制度
1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。
2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。
3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。
手术室交接班制度
一、值班人员坚守岗位，负责接应各种手术，各班均要为下一班做好各项准备工作，如药物、器械、敷料等，详细交班。
二、在交班过程中，发现问题，及时查问交班者，否则出现问题由接班者负责。
三、若有连台手术，巡回护士须交班时，交班者必须核对各种药品、物品、数目、用量，并记录签全名。
四、手术完毕，写好护理记录。与麻醉医师共同护送病人回病房，并与病区护士详细交班，交班内容如下：
1、查看手术留置各种引流管。
2、交清由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅。
3、仔细查看病人全身皮肤情况，有无损伤。
4、清点从病房带出的物品。
无菌物品的管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经宫企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
4、设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、设备科。
8、医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
9、一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。
消毒隔离制度
1、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。
2、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟以上。
3、常规器械消毒灭菌合格率100%，干燥无菌持物钳及镊子筒每4小时更换一次，2%戊二醛液浸泡则每周更换二次，疑污染随时更换，注明更换日期、消毒液名称和浓度。
4、无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。
5、消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖每周灭菌更换2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。
6、冰箱每周消毒保养1次，做好记录，物品放置有序，无过期物品。
7、治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。
8、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时或强度低至70uw/cm2时应更换。
9、便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。
10、厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。
11、凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。
12、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行有效的终末消毒处理。
13、口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。
14、连续使用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。
15、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌则应浸泡10小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。
16、非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。
17、门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。
感染手术管理制度
一、特殊感染手术、隔离手术
1、就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。
2、术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。
3、器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。
4、未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。
5、一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24小时。
二、一般感染手术
1、器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。
2、手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。
手术间管理制度
1、 手术间要保持清洁、整齐、无味。
2、 物品要放在指定位置，不得随意乱放。
3、 如手术需要使用其它术间物品时，用后应及时归还。
4、 手术床要保持平整、干净无血迹，术后随时清洁。
5、 保持被套、地面、墙壁及室内各种设施干净，并每周大清扫一次。
6、 手术体位垫用后归还原处，污染及时清洁。
7、 术终由卫生员彻底清扫手术间。
8、 定期做手术间空气培养。
9、 感染手术后， 手术间按感染手术处理，紫外线照射，并做好登记。
麻醉药品管理制度
一、购买麻醉药品须向当地药品监督管理部门办理申请手续，经上一级药品监督管理部门批准，发给《麻醉药品购用印鉴卡》按照购用限量规定，到指定的麻醉药品经营单位购买。
二、在采购麻醉药品时须向麻醉药品经营单位填送麻醉药品申购单，麻醉药品经营单位在供应时必须详细核对各项印章及数量。供应数量按卫生部规定的麻醉药品品种范围及每季购用限量的规定办理。
三、使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品，且具有麻醉药品处方权。
四、麻醉药品的每张处方注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不得超过三日常用量，连续使用不得超过七天。麻醉药品处方应书写完整，字迹清晰，开处方医师签名后加盖病区章并注明疾病诊断。配方应严格核对，审核人、配方人、核对人和发药人均应签名，并建立麻醉药品处方登记专册。住院病人所开每日用的麻醉药品，由护理部专人加锁保管。手术室给予少量麻醉药品作为基数，由专人加锁保管。手术中用麻醉药品凭空安瓿按规定处方实际用量向药房领取。医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。
五、经医院临床科室诊断为恶性肿瘤的患者或确需使用麻醉药品的危重病人，核发《麻醉药品专用卡》，患者凭卡按规定开方配药。
六、麻醉药品实行“五专”（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记）管理，麻醉药品处方由药房加盖麻醉药品专用章发给病区，按上述规定使用。处方保存三年备查。对麻醉药品滥用者，药房人员有权拒绝发药，并及时向院领导回报，妥善处理。
七、定期检查麻醉药品使用及管理情况，发现问题立即报告、及时处理，必须做到帐物相符。需报损处理的麻醉药品，经当事人写明真实、详细情况，报主管院长批准，完备各种手续后方可处理。
八、药房每天对麻醉药品领用情况进行登记、做帐、交接，药库保管人员发登记专用卡，每天盘存，盘存数两人签名，科室不定期抽查。
手术室参观制度
1、凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的介绍信，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。
2、参观者需遵守手术室的各项规章制度。
3、参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出衣。
4、参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其它手术间。
5、参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3cm以上。
6、保持室内清洁、安静，不准吸烟。
7、参观后离开手术间前应将参观用物归原。
8、凡系直系亲属手术，一律不准参观。
9、晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。
10、除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科批文，方可进入手术室。
手术室清洁卫生制度
1、每天早上做平面卫生（各手术间、无菌室、有菌器械房、包扎房、消毒间、更衣室等）。
2、每星期六熏手术间及无菌室，其余时间每晚用电子灭菌灯照射1小时。
3、每周刷洗手术间地板1次。
4、手术间每周大扫除1次（包括家具、门窗、无影灯、手术床、抽屉专科柜）。 无菌技术操作常规
（一） 无菌技术操作原则
1、 环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。
2、 进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。
3、 无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。
4、 无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。
5、 取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。
6、 进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。
7、 一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。
（二） 准备质量标准
1、 工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。
2、 备齐用物。
3、 治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。
4、 查对无菌物品、灭菌日期及手套号。
5、 用物排放有序，符合无菌操作要求。
（三） 操作流程质量标准
1、 选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。
2、 解开无菌包系带卷放在包布下边。
3、 用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊）取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。
4、 铺无菌盘：
单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。
双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。
5、 打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。
6、 倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。
7、 打开无菌盘上层无菌巾一部分，核对无菌手套袋上所注明的手套号码、灭菌日期和消毒指示胶带，然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。
8、 持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。
9、 开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。
10、 操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。
（四） 终末质量标准
1、 操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。
2、 能口述无菌操作的原则与注意事项。
（五） 注意事项
1、 开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。
2、 无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器，应每周清洁消毒二次，并更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁消毒一次。
3、 使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。
4、 无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。
5、 戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。
各类手术配合及用药
1、器械护士的配合 直接配合是指直接参与手术，配合医师共同完成手术的全过程。直接配合的护士，其工作范围只限于无菌区内，如传递器械、敷料及各种用物等。因此，直接配合的护士被称为器械护士。因在无菌区内进行工作，必须要刷洗手和手臂、穿无菌手术衣及戴无菌手套，故又称洗手护士、灭菌护士或手术护士。
(1)器械护士的主要任务和要求： 器械护士的主要任务是准备手术器械，按手术程序向术者、助手直接传递器械，密切配合术者、助手共同完成手术。器械护士要做到：①具有高度责任心，对无菌技术有正确的概念。如发现违犯无菌操作要求，应及时纠正；②掌握病人的诊断、术式，充分估计术中可能出现的问题，密切与术者配合，保证手术顺利完成；③术前要了解术者的喜好及病情需要，准备特殊器械和用品；④熟悉手术器械的用法、目的及用途，以便准确无误地配合手术。
(2)器械护士的手术配合
1)手术开始前15～20分钟洗手、穿无菌手术衣及戴无菌手套，做好器械桌的整理准备工作，检查各种器械、敷料及其他用物是否完备。根据手术步骤、使用先后把各种器械、敷料等物品分类顺序排列。
2)术前、术中缝合伤口时，与巡回护士准确细致地清点器械、纱布、纱垫、缝针等，核实后登记。术毕再自行清点一次，确保无误，以防遗留在体腔或组织内。
3)手术开始后，按手术常规及术中情况，向术者、助手传递器械、纱垫等物。做到主动、敏捷、准确。
4)保持手术野、器械托盘及器械桌的整洁、干燥。器械用后，迅速取回，擦净血迹。器械及用物按次序排列整齐。用于不洁部位的器械，要区别分放，浸入药液中或递给台下护士处理。防止污染扩散。
5)随时注意术中的进展情况，若发现大出血、心跳骤停意外时，应沉着果断及时与巡回护士联系，尽早备好抢救器械及物品。
6)保留切出的任何组织，需送检部分用10％福尔马林固定，术毕写上病人姓名、病室、日期等并填好送留标本登记簿。
7)术毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，包扎伤口及固定好各种引流物。
8)处理术后器械及其他物品。精密、锐利手术器械分别处理，切勿损坏及遗失零件。并对手术间进行清理整顿。
2、巡回护士的配合 指虽不直接参与手术操作的配合，然而被指派在固定的手术间内，与器械护士、术者、助手及麻醉医师配合，共同完成手术的任务。间接配合护士的工作范围是在无菌区以外，在病人、手术人员、麻醉医师及其他人员之间巡回，故称巡回护士。
(1)巡回护士的职责：巡回护士的主要任务是做好有关手术的准备；全面负责病人出入手术室的安全；与手术组、麻醉人员密切配合，争取高效、安全地完成手术任务。要求巡回护士做到：
①为病人创造最佳的手术环境及条件，作好护理计划，进行护理病人；
②确保病人舒适、安全，使病人以平静的心态接受手术治疗，防止意外发生；
③坚持无菌概念，做无菌技术的“监护人”，谨防违反无菌操作行为，及时给予纠正；
④掌握病情、手术名称、术式，做到心中有数、有计划、有步骤地主动配合手术组人员及麻醉工作；
⑤熟悉各种手术前病人的准备、术中体位及器械等物品的使用。
(2)手术配合
1)检查手术间内各种药物是否齐备，室内固定设备(电源、无影灯、吸引器等)是否完善、安全、适用。根据手术的需要，落实、补充及完善一切物品，调节好室温及光线。
2)接手术病人(一般术前30分钟病人被送到手术室)要热情，以消除病人恐惧、紧张心理。并按手术通知单核对病人姓名、年龄、性别、手术部位、麻醉方式等。详细清点病房送来的物品(病历、X线照片、药物等)是否齐备。验证病人血型、交叉试验结果，以做好输血的准备。
3)检查病人术前的准备工作，如皮肤清洁剃毛是否合乎要求、义齿、饰物、发夹及贵重物品是否取下，必要时代为补充或保管，给病人包好头发或戴帽子后，送入手术间。
4)根据麻醉要求安置体位，全麻或神智不清的病人或儿童，应适当约束或专人看护，防坠床。根据手术要求固定体位，病人意识清楚时应给予解释其体位的目的及重要性，以取得病人合作。给病人舒适、安全护理，防压伤、跌伤。使用电灼器时，铅板要放在肌肉丰富的部位，以防灼伤。
5)帮助手术人员穿手术衣，安排各类人员就位，随时调整灯光，供应洗手护士一切需要用品，保证输血、输液的畅通，准确执行医嘱，病情变化时，主动配合抢救工作。及时补充手术间内手术缺少的各种物品。
6)详细清点、登记手术台上器械、敷料等数目，分别在术前、术中关闭体腔及手术结束前和洗手护士、手术医师(第一助手)进行清点、核对，防止遗留体腔或组织内，切口缝合完毕再清点一次。
7)要坚守岗位，不可擅离手术问，随时供给术中所需物品。密切观察病情变化，大手术应能充分估计可能发生的意外情况，做好急救准备，及时配合抢救。
8)保持手术间清洁、整齐，监督手术人员无菌技术操作，如有违反，立即纠正。随时注意手术台一切情况，以免污染。关心手术人员情况，及时给予解决。
9)手术完毕，协助术者包扎伤口，向护送人员点清病人携带物品。整理手术间，补充室内的各类物品，用物归回原处。进行空气消毒，切断电源。
10)手术中途调换巡回护士时，须做到现场详细交班，包括病人病情、医嘱执行情况，输液、输血、用药等，在登记本上互相签名，必要时告知手术者。
一次性物品管理制度
1、一次性物品应制定合理的领物计划，杜绝浪费；贵重器材应上锁登记；使用时应注意检查有效期，包装是否密封，发现过期，包装纸破损（漏气）或标准不清楚，一律不准使用。
2、一次性物品不能重复使用，用完的污物应用黄色垃圾袋回收，封口，由指定部门统一回收，登记，进行焚烧或无害化处理，减少环境污染。用过的缝针，刀片，针头等锐利器械，必须用专门的锐器收集盒，不分离，不浸泡，不毁形，连同收集盒一起处理。
3、凡直接用于伤口内的物品一律经高压蒸汽灭菌，或环氧乙烷等方法灭菌后才能使用，每种物品独立包装，标明型号，名称和有效期。
4、每月抽检一次易耗品做细菌培养。
手术室组织病理标本的管理细则
1．固定方法：组织标本是用自封袋存放检查，能减少存放空间，方便标本的处理。 2．固定方式：
2．1 普通标本的固定方式：标本处理方式依标本大小与检查性质有所不同，一般将切除下来的病理检查标本放入貼有病人資料标签的塑胶自封袋內，由器械护士负责确认、固定标本 (固定液是10%福尔馬林溶液)，装入适量固定液后紧密闭合袋口的自封链条；巡回护士查对后方再由白天值班护士统一查对后可送检；标本大小与溶液体积比是1：15以上；勿將标本挤入过小的自封袋内，选择合适的规格，固定液至少要浸没标本，以免影响固定效果。若是取下来的病理组织不能及时送检的话，标本应固定妥当，值班人员各班要交接查对，并且要在标本处理登记本上注明标本和病理单的件数然后签全名（白班且用蓝黑钢笔或签字笔登记、签名，夜班用红色钢笔或签字笔登记、签名）。
2．2冰冻切片标本处理方法：为手术需要，手术医生提前一天填写申请冰冻病理单；病人仍在手术台上，为快速诊断時，将新鲜未固定的病理组织标本标记好后，巡回护士放入貼有病人资料标签的塑胶自封袋內，由专人迅速送到病理科，切勿装固定液；送检前应在标本处理登记本上填写送检物的科室、床号、ID号、病人的姓名和送检人的姓名。取得冰冻切片结果后用传真机将其报告单传送到手术室，手术将由专人接收（一般需约15-30分钟）。 2．3特殊标本检查的处理：若取下的病理标本不需送检，需按常规固定好，器械护士和巡回护士签名，在标本袋外的标签上注明至少保留7天，以备特殊情况再次需要行病理检查；值班人员各班要交接查对；固定稳妥后统一放置在一个有盖子的容器，以防标本丢失。
3、病理申请单和标本处理登记本的管理：病理单和登记本都有专门、固定的地方放置；每例均需病理填写申请单，病理单由主管医生在手术结束后填写，（填写病人資料务必完整正确，如姓名、年齡、性別、ID号、科室、床号、临床诊断、病史、其他检查結果、手术方法、手术发现、术者和连络电话等。医生填写完后放置于方篮子内，由器械护士和巡回护士两人查对登记后和病理标本一同送检。
贵重及特殊仪器使用管理细则
1、手术室设器械专柜，分科放置，专人管理，造帐立册。标签醒目，摆放有序。每日、周清洁、清点。
2、手术器械包内设器械物品基数卡，便于清点，避免丢失。器械包外注明器械名称、操作者、日期。
3、如手术需用特殊器械时，器械室护士根据手术通知单或与术者联系确定器械，负责从器械室拿取器械，清点种类、数量，并设器械基数卡，一起打包消毒使用，术后与洗手护士核对，无误放回器械室。
4、器械归位前，检查器械配件是否齐全，轴节是否灵活，咬合是否紧密，螺丝是否松动，剪、凿是否锐利等，防止细小零件、螺丝丢失
5、如从库房领取特殊器械，器械室护士与护士长清点、核对，并记录签字。使用后器械室护士将器械交回护士长。
6、器械室护士每日认真清点、核对器械包种类、数量。负责器械的定量、定数、无锈、无血迹、正常使用及器械保养工作。
7、手术前洗手护士与巡回护士认真清点器械，（有器械基数卡按卡清点），关腔前后、手术后再次认真清点。要掌握器械的使用方法，防止人为损害。器械使用后，应彻底清除器械上的污迹、血迹，（需拆开清洗的一定要拆开清洗）然后超声波酶清洗，上器械油。之后洗手护士与器械室护士共同再次认真清点，进行保养归位。若器械丢失，责任者承担。人为因数造成器械损坏的，追究责任者，给与经济处罚。
8、贵重（精细）器械建立使用登记簿，做好使用登记。保管、消毒时用保护套套住器械前端，防止损坏。不与其它器械混放，以免压坏。不许火焰消毒。
9、手术器械不外借，确需借用，需护士长同意，并在外借记录本上签字，用毕交还后再销帐。各器械柜、器械室的门及时锁好，并严格交班。
10、器械一旦损坏或丢失，及时报告护士长，以免影响手术。
差错防范细则
严格执行查对制度，严防接错病人和开错手术部位
巡回护士去病房接病人时，认真核对手术通知单与病历，包括科室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位、过敏史，并仔细询问病人有无禁食和活动性假牙，皮肤有无感染，术前准备是否充分。病人入手术间后，再次核对。手术前洗手护士、巡回护士、医生共同核对手术部位。
二、防止异物遗留手术切口和体腔
洗手护士上台整理后与巡回护士共同清点器械（包括器械上的螺丝，骨科的钻头、螺丝等），敷料（包括纱球、纱布、纱条、棉球、花生米等），缝针、线圈、电刀清洁片等、并记录数目。术中添加的物品立即记录，以免遗忘。巡回护士要保持手术间的整洁并监视其他人员进手术间勿带走、带入纱布，清点的物品统一放置。手术没结束前，敷料不得拿出手术间。巡回护士要认真填写护理记录单，不得涂改。手术结束前与结束后与洗手护士共同清点数目，不得有误。手术中不得随意更换人员，接台手术必须清场后才能准备下台手术。 手术标本的妥善保管和护送
洗手护士在手术台上妥善保管标本，并做好标记。手术结束后交主刀医生，贴上标签，放到指定的位置，每天有专门护士核对并送病理科，与病理科再次核对。术中冰冻标本由巡回护士拿标本袋装好，贴上标签，由专人送病理科。并与病理科取得联系，冰冻出来后及时取回报告单，以防混听而发生差错。我科应用了一次性标本袋，分几种型号，并有专门病理标贴（有科室、姓名、床号、住院号、标本名称），使用方便，容易核对，也避免了污染。
急诊病人抢救中输液、输血、用药的核对问题
手术室急诊病人较多，紧急抢救时口头医嘱必须复诵一遍后执行。用时看清标签并保留空安瓿，做好记录，稍后嘱医生补开临时医嘱。大量输液输血巡回护士要与麻醉师两人核对并检查质量，同时在血交叉单的背面签名，所有液体空瓶与血袋手术结束后拿出。平时，要保证抢救药品齐全，分类放置，标签效期清晰。
五、 防止无菌观念不严而增加手术感染机会
严格执行消毒灭菌制度。手术室空气消毒每天三次并每月做监测，应有独立的感染手术间。特殊感染手术严格按规定处理。无菌物品定人管理，灭菌标签清楚。一次性物品效期明确，包装符合要求。手术室护士应有“慎独”的精神，严格执行无菌操作规程，巡回护士应督促所有进入手术室的人员严格遵守无菌操作原则、消毒隔离制度以及参观制度。 防止电灼伤
术前检查高频电刀功能是否完好，极板粘贴应平坦、位置适当，尽量接近手术部位，应紧贴病人身体上干燥光洁，肌肉丰富处，保证有效接触面积。病人身上不得有任何金属饰物，身体也不能与床上金属接触。极板与刀头避免多次重复使用。 防止体位摆放不当引起的损伤
正确摆放手术部位，使肢体处于功能位，保护肌肉神经不受损伤，避免压迫或过度牵拉。截石位大腿外展不>90°，上肢外展<90°。骨骼隆突处要垫以海绵垫，防止受压。四肢固定松紧适宜，垫以软垫。 手术病人的护送问题
全麻病人未清醒时给予约束，手术人员不得离开手术间。定期检查和维护平车，安全运输病人。搬运病人时动作轻巧、规范，防止管道和引流管的脱落，防止病人坠床。术后病人的X片、CT片、手术衣服带回病房。
接送患者细则
接送患者一律使用交换车;运送途中注意保暖,保护患者的头部及手足,防止撞伤,坠床;保持输液管道及各种引流管通畅,防止脱落。
一、接患者
1、手术室护理员使用交换车接送手术患者,应将患者提前30min接到手术室,病情危重的由经治医生护送.手术科室应在手术室接患者前完成各项术前准备和相关检查,尤其是术前定位拍片,撤牵引支架等。
2、到手术科室接患者时,要根据手术通知单核对床号,科室,住院号,患者姓名,手术名称,手术部位,手术时间,及术前医嘱执行情况,并将随带的物品,如病例,X线片及特殊用品带到手术室。
3、患者仅穿病号服,随身物品如金首饰,手表,现金等贵重物品,义齿等一律不准带到手术室.若应全麻患者保留义齿,应做交代。
4、患者到手术室后应戴隔离帽;进入手术间后,工作人员应安排患者卧于手术台上或坐于手术椅上,必要时床旁守护,防止坠床或其他意外发生。
二、送患者
1、普通手术后患者,由手术室护理员和手术医生送回病房,大手术和全麻术后患者,由手术医生,麻醉医生和护理员送回病房;对全麻未清醒,重大手术后呼吸,循环功能不稳定,危重体弱,高龄,婴幼儿患者实施大手术后,以及其他需要监护的特殊患者,术后均送麻醉恢复室或ICU病房.必要时,手术室护士陪同护送。
2、患者送病房后,麻醉医生应向手术科室的值班人员详细交代患者的术中情况,术后(麻醉后)注意事项及输液等情况。
手术室规章制度
一、 手术室参观制度
（一） 参观手术者必须遵守手术室各项规章制度。
（二） 凡外院参观者，必须经院医务处批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。
（三） 戴帽子、口罩、更换拖鞋及参观衣、刷手裤。
（四） 参观者须严格遵守无菌原则，不得靠近无菌区。
（五） 为减少污染，参观者不得随意乱窜手术间。
（六） 实习同学必须在老师带领下，于指定手术间参观。
（七） 参观者贵重物品，自己妥善保管。
（八） 参观者进入手术室关闭手机。
二、 手术室接送患者制度
（一） 手术患者在术日晨由手术室护士去病区接至手术室。
（二） 患者的贵重物品、饰品、现金等不得带入手术室，有病房或家属妥善保管。
（三） 将带入手术室的病历、腹带、X线片等物品，入室时必须登记确认，术毕带回病房。
（四） 神智不清及不能自理或危重患者请麻醉科医生协同接送病人。
（五） 无特殊情况的局麻患者，由卫生员送回病房。
三、 手术室更衣制度
(一) 凡因工作需要进入本室的工作人员，在入口处领取钥匙，进行第一次更鞋后进入更衣室，并严格遵守本室的更衣、鞋、帽、戴口罩的制度. (二) 准备好高压灭菌后带有明显标志的衣裤及裙装，根据要求按照摆放顺序自取，并保持整洁。
(三) 脱下的衣物放入制定位置，术后禁止将本室衣裤穿回病房。 (四) 禁止吸烟，到指定地点吸烟，注意安全。
(五) 将自己的全部用品放入衣柜内并锁好，贵重物品请不要带入手术室。严禁在衣柜外挂放物品。
(六) 注意衣物标识：灰色-小号、蓝色-中号、紫色-大号、红色-特大号。
四、 手术患者入室标准
（一） 择期手术患者应具备： 1. 2. 3. 整套病历内容（首页内容、签字项目、检查、血液请领手续齐全）。 携带入室的物品必须完全符合本院的所有规定。
换好病区指定的患者服装（急诊患者入手术室要更本室制定的服装、鞋）。
（二） 手术前的准备应具备：
1． 携带抗生素，有过敏试验结果并明确。 2． 装饰物品尽可能去除。
3． 备皮区域符合要求（全身皮肤无影响手术、麻醉区域的操作和术后愈合的情况）。
（三）绿色通道患者应具备的条件科参照以上标准或根据情况定。
五、 手术室更鞋制度
(一)凡因工作需要进入手术室洁净走廊区域的工作人员，必须严格遵守二次更鞋制度。
(二)准备好消毒后的拖鞋，将一次拖鞋在二次更鞋入口处脱下后手持拖鞋，赤脚踏在木地板上，将一次拖鞋放入与一次鞋柜号码相同的二次鞋柜内，取出二次拖鞋（白拖鞋），穿着后入洁净走廊。
（三）手术结束后，离开洁净区域时，将二次拖鞋放入二次更鞋入口处的红桶内，取出二次鞋柜内的一次拖鞋，手持到二次更鞋入口处穿鞋，进入更鞋室更衣。
（四）中途上厕所、休息、就餐等，只要离开洁净区域必须照此办理。
（五）送病人的医师返回时，将白拖鞋放入二次更鞋入口处的红桶内，重新取一双二次鞋，进入洁净区域。
六、 手术室安全制度
（一） 人人必须自觉严格遵守各项操作规程，严禁违章工作。
（二） 对出现的各种不安全隐患，人人都要自觉制止。
（三） 使用各种气体时，应严格核对气体抽孔是否正确，用毕及时拔下。
（四） 除本室值班者外，其他人不可留宿手术室，有特殊情况必须经领导批准。
（五） 私人贵重物品严禁带入后自行保管好，丢失时请上报保卫处。
（六） 严禁在手术室使用明火，易燃物应放安全处妥善保管。
（七） 值班者在接班后必须严格检查安全，并登记在安全本上，注意门户安全。
（八） 火警119，特警110.
七、 手术室请示、汇报制度
（一） 手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措施，并立即报告医务处、护理部及有关领导。
（二） 发生护理缺陷时，应立即上报护士长，在24小时之内口头上报护理部，发生严重护理缺陷时应立即上报护理部，同时给以积极、正确的处理。3天内以文件的形式，将缺陷发生的经过、分析和整改计划上报医务处、护理部及有关领导。
（三） 工作中发现疑难、意外或手术器械、仪器设备被损时应立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法。
八、 手术室档案、资料管理制度
（一） 由护士长及有关人员收集保管档案、会议记录、差错事故登记、护士个人情况、专业技术档案、历年考核、评奖记录、无菌伤口随访情况记录、消毒隔离监测情况、教学管理记录、征求意见记录、科内重大问题讨论及决策记录、考勤、医疗、护理文件、患者访视记录、各种讲课教案、各种报表等输入计算机内储存。
（二） 让所有资料成为可以充分享用的共同资源。
（三） 注意档案的保密和使用范围，建立借还登记制度。非本室人员借阅必须经护士长批准。
九、 手术室计算机录入制度
（一） 计算机使用者必须严格执行手术室对使用计算机作出的一切规定，违者必究。
（二） 计算机是为手术室护士学习、科研、工作需求所备。
（三） 工作时间内严禁开机玩游戏、严禁上网。
（四） 严禁使用有毒的软件、光盘。严禁使用计算机看文艺类光盘。
（五） 爱护公共财产。
十、 手术室家属等候区制度
本场所时供所有手术患者的家属休息、等待的公共场所，尽可能的营造舒适、安静、整洁、良好的气氛，减轻烦恼和急躁，自觉遵守制度。
（一） 为保证手术中亲人和朋友的健康和安全，此处禁止吸烟。
（二） 请不要随地吐痰及乱扔废弃无，请自觉扔到指定位置。
（三） 手术过程中及手术结束时，根据您的要求，我们会随时将手术进程通过显示屏展示给您，还将把患者在麻醉前、中、后，手术前、中、后应了解和注意的问题循环播放，欢迎您收看，并提出宝贵意见和建议。
（四） 如有其他问题，可用电话和手术室联络，手术室竭诚为等候区的朋友们服务。
（五） 请朋友们互相尊重礼让，共同爱护公共财产。 十
一、手术室借物制度
（一） 手术室的一切物品，原则上不外借，特殊情况必须征得护士长批准，必须严格办理借物登记手续，经手人须签名。
（二） 院内各手术科室间借用他科仪器使用时，需与他科主任联系同意后，派专门人员协助使用。
（三） 凡专业贵重仪器，需经专科主任同意后方能外借，并通知手术室。
（四） 物品借出和归还时，必须有专人清点检查，以免有损坏及影响今后使用。
（五） 请朋友们互相尊重礼让，共同爱护公共财产。 十
二、手术室贵重仪器、器械管理制度
（一） 贵重仪器由专人管理，并登记备案，仪器卡片保存号，交接班时必须交接清楚并进行签字确认。
（二） 仪器使用前，由巡回护士进行常规检查，并严格遵守操作规程，安全合理使用并维修。
（三） 请厂家定期维修。
（四） 各专业科室的贵重仪器，由本专业组医生及本手术间巡回护士共同管理，巡回护士交班时，要认真清点并在等基本上签字。 十
三、手术室一次性物品管理制度
（一） 一次性物品的购入需经过院管理部门的严格把关和审定。
（二） 一次性物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，并坚持每月对一次性物品进行细菌监控，留号记录备查。
（三） 对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。
（四） 每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期、包装有无破损、潮湿。
（五） 一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查、进货、发放、管理，不许与非灭菌物品和其他仪器存放一起。
（六） 使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。
（七） 使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁型，不得随意丢弃。锐利的物品、血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理。
（八） 开启但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热性、具有相容性、无菌并质量稳定，自行重新灭菌便解除了制造商的责任。如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。
十四、手术室工作防护制度
（一）参加手术人员按规定更衣、鞋、帽，按照需要戴防护眼镜、面罩、铅围裙、铅薄套、铅衣、安置铅屏风。
（二）接触放射线、化疗药、医疗废气体、污血、脓液、排泄物、噪音、锐利器械等必须按规章制度执行。
（三）手术开始后，严格按照规定将废气排放阀门打开，将正负压切换按钮打开，将温度调整到恰当度数，将空调机组按规定时间打开，为医务人员、患者营造一个舒适的空间和环境。
（四）每日、周、月、季度严格按照清扫程序规定整理清洁手术室的各个区域，保证每一个患者和医务人员都面对崭新的环境。
（五）按照工作需要，尽可能的将参与放射线、化疗等手术护士的时间次数分摊，避免短期的集中情况，妊娠期间的工作安排尽可能合理恰当。 十
五、手术室预清洗室制度
（一） 预清洗室时所有手术后器械到供应室清洗消毒灭菌的必经之路，时精密手术器械、仪器预清洗消毒灭菌的主要场所，应严格检出防止交叉感染和尽可能把再感染的可能性降到最小范围的重要关口。
（二） 将所有应打开的关节、牛凯的螺栓、内芯拔出，瑞、钝部分开，充分暴露管腔，把好清洗清洁的重要环节。
（三） 术后基本器械直接与供应室交接，签字确认。
（四） 精密器械，腔镜器械，按常规清洗原则清洗、超声、灭菌、干燥后供应。
（五） 遇有损坏、零件不全、功能不佳的器械，登记送修保养并添加补充。
（六） 对于清洗室的所有仪器设备要严格按规程操作，尽量保证操作中的安全和机器的正常使用。
（七） 机器或器械出现问题、故障必须及时与护士长联系，不得延误手术。
（八） 凡是与本室无关人员，不得随意进入本室影响工作。 十
六、手术室控制室制度
（一） 控制室是手术部正常运转工作的保证、协调、管理的场所，要随时严密注视整个手术部的工作，随时调控。
（二） 控制室的总面板应由专人负责，其他人员不得随意触摸。
（三） 尽量减少和缩短本室与无关人员在此逗留的时间，以免影响正常工作。
（四） 随时保持本室的安静清洁。 十
七、手术室无菌物品库制度
（一） 此场所时保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡与此工作间无关的人员禁止出入此处。
（二） 保证整个手术室所有物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全、无误、可靠。
（三） 负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，减少浪费。
（四） 有问题及时请示护士长后，对原有基数方案再修改。
（五） 做到出入库定时并有计划，认真填写出入库记录。 十
八、手术室交接班制度
（一） 晨间交接班制度
1. 每日7：55交班，由夜班护士向全体护士交前日手术急诊抢救工作及当日手术准备、更改情况。
2. 向预清洗室护士交手术用毕器械，向无菌室护士交接敷料使用情况。 3. 交手术室安全、借物及仪器设备破损维修、能否正常使用情况。 4. 交班时如有未完成的手术，应按术中交班制度详细交接。
5. 值班者比须按统一模式，使用医学术语填写交班本，字迹整齐清晰，准确真实。
6. 护士长布置当天工作及传达有关通知。
7. 参加交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真地听取晨会所交的所有问题，以便做好准备。
（二） 术中交接班制度
1. 凡在手术过程中，手术允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作 2. 洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况、针线使用情况、敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械的数量，如出现问题时，已接班护士全面负责。
3. 暂时交接班的护士要尽快处理自己问题，尽快返回自己的岗位。 4. 任何时刻交接班的护士都必须严格按照刷手规章洗手上台。 5. 交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。 十
九、手术室消毒隔离制度
（一） 医护人员对病人进行各种手术，要有高度的无菌观念，进手术室须更换衣帽、鞋，要严格执行各种无菌操作常规。
（二） 无菌操作前带好口罩、帽子，按正规操作铺好无菌桌、无菌盘;剖腹手术除阑尾、疝气外，一律铺两个无菌桌布。
（三） 手术间消毒：
1. 每日晨提前30分钟开启层流净化系统，接台手术必须间隔30分钟以上方可进行。
2. 每月进行空气培养一次。
3. 一般手术后用300-500mg/L84消毒液拖擦地板（先从手术间远处，逐渐抹向手术台）。
4. 特殊感染手术，如坏疽、破伤风等，术后立即彻底刷洗地面，用5000-10000mg/L含氯消毒液揩抹桌凳，保持手术间静止状态并使用空气消毒机进行空气净化，连续监测三次合格后方可进行手术。
5. 所有器械物品应集中送供应室消毒灭菌，除紧急物品以外应避免在手术室内打包消毒。
6. 每周对低温等离子灭菌器、腔镜消毒灭菌器、高压灭菌蒸锅进行生物监测；每月进行手、器械、物体表面等细菌培养一次。 二
十、手术室工作制度
（一） 凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备的衣、裤、口罩、帽、鞋。连续进行手术，第一次手术后如口罩、帽已湿应予以更换，外出时应更换外出的鞋；手术完毕，衣裤、口罩、鞋、帽须放到指定地点。
（二） 手术室应严格执行无菌技术，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内，患有呼吸道感染者，要戴双层口罩才能入内。面部、颈部、手部有感染者不可进入手术室。
（三） 手术室应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。
（四） 先作无菌手术，后作污染手术，严禁同时在一室内施行无菌和有菌两种手术。
（五） 施行手术前由各科室主任医师或负责医师填写手术通知单，应于术前一日上午十时前送往手术室。如需特殊器械，应预先注明。
（六） 急症手术由值班医师通知手术室，同时或随后不填通知单，以免发生错误，如急诊手术与常规手术安排发生冲突时，优先安排急症手术。
（七） 手术时间为手术开始时间，经排定后，参加手术人员均在预定时间前20-30分钟进入手术室，做好准备工作。因故必须更改、增添或停止手术，应预先与护士长或值班护士联系。
（八） 值班人员应坚守工作岗位，随时准备接受手术，不得擅离。
（九） 手术室的工作人员应熟悉手术室内各种物品的固定放置地点及使用方法，用后放回原处。急救药品、器械必须随时做好准备，以便立即去用；一般药品、器材必须随时检查，及时修理补充。
（十） 室内一切器械物品未经负责人许可，不得外借。
（十一） 手术完毕，用过的器械物品应及时送供应室统一处理，清洗、灭菌后方可再用。接台手术必须间隔30分钟以上方可进行。 二十
一、术前访视制度
（一） 术前一日由次日负责手术的护士前往病房完成术前访视的工作。
（二） 护士在进行访视前应核对病人的科室、姓名、床号、住院号、诊断、手术名称等资料与手术通知单是否一致。
（三） 访视时应向病人及家属介绍术前注意事项并发放《手术室术前访视告知单》。
（四） 访视中护士应态度和蔼、热情细心，必须在了解病人及家属对访视内容理解并无疑问后方可离开。
（五） 术前访视后应做好登记工作，并在晨交班进行交班。 二十
二、术后支持服务制度
（一） 手术后72小时内由负责手术的护士完成术后支持服务的工作。
（二） 护士应了解病人的病情及切口恢复情况，并对病人进行术后康复训练的指导。
（三） 护士应了解病人对手术室护士工作的反馈意见。
（四） 与病房医生及护士进行沟通，了解工作中的不足之处并加以改进。 二十
三、手术室标本管理制度
（一） 手术中切下的小病理标本，由巡回护士即刻留于病理袋内，贴上标签，注明病人姓名、科室、病历号、病理名称。
（二） 手术中冷冻切片病理，由巡回护士留好，将病理标本及填写好的病理单交于指定人员立即送病理科。
（三） 一般大标本由洗手护士在手术结束后置于病理袋内（标签由巡回护士填写好，写明病人姓名、科室、病人号、病历名称），置于污染走廊器械车上浸泡保存并登记，由指定人员送病理室登记并签名，节假日或夜间手术的病理标本，值班护士查对确认，待次日送病理科。
（四） 洗手护士手术完毕后，应在标本登记本上注明手术名称，标本名称，并签上名。若标本已送冰冻，或由医生带走，应在护理记录单上和标本登记本上注明，并签名。
（五） 病理标本由指定人员送到病理科，手术室送的专门人员和病理科接受人员共同清点核对并签名。
（六） 保留病理登记本以便于查对。 二十
四、手术室患者体位安全管理制度
（一） 根据手术需要，摆放手术患者的体位。摆放时应遵循安全、舒适，术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则。
（二） 摆放体位时，注意架空病人的腋窝、腘窝等处，防止受压 损伤病人的神经，用软垫垫在病人骨突处，防止手术时间过长引起局部血液循环不良，发生皮肤发红等情况。
（三） 侧卧位时，用头圈垫起病人的头部，并将病人的耳朵置于头圈空隙处，防止耳廓受压。
（四） 在使用骨盆固定器等体位架时，注意不要将体位架直接接触病人的皮肤，中间用软垫保护，防止体位架等硬物压伤病人皮肤。同时注意察看病人的阴囊，会阴等处有无受压。
（五） 在摆放任何体位时都须将病人受压部位的衣物、床单整理平整，防止压伤。同时保护好病人裸露在外的皮肤，避免接触床档等金属物体，造成病人电灼伤。
（六） 在摆放任何体位时，都应以病人的安全为前提，防止因体位安置不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。
（七） 如果发生因体位安置不当造成手术患者的损伤，立即上报科室负责人及护理部，并采取相应的措施进行补救，并按护理缺陷的有关规定处理。 二十
五、手术安全核查制度
（一） 核对病人：巡回护士、手术医生、麻醉师应根据手术通知单和病历核对病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：
1. 接病人之前，通过病员腕带识别并与病历、病房护士、病员、家属查对。 2. 进入手术间之前，巡回护士通过病员腕带识别并与病历、病员查对。 3. 进入手术间之后，麻醉医生通过病员腕带识别并与病理、病员查对。 4. 麻醉之前，手术医生、巡回护士、麻醉师同时通过病员腕带识别并与病历、病员查对。
（二） 查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
（三） 使用一次性物品时，先查看物品的外包装是否完好，是否在有效期内，包装破损不能使用。 二十
六、手术物品清点制度
（一） 手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在物品清点本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记。
（二） 当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应按照登记的数目清点点数本上各物品，并核对无误；缝合至皮下时，再清点一次。
（三） 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。
（四） 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿去器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术台。
（五） 深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。
（六） 体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。
（七） 器械护士应思想集中，及时、准且提供手术所需物品。
（八） 凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起、放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。
（九） 取下的病理组织或胎盘等标本，不可直接放在点数的纱布、纱垫面上或紧贴于旁进行组织检查，以免不慎备组织黏附、带走，造成物品清点不清。
（十） 麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作他用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。
（十一） 开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交换人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交接班。 二十
七、手术室安全用药制度
（一） 严格按照医嘱用药。
（二） 严格三查七对。
（三） 使用任何药物，应先核对瓶签、有效期、药物浓度、剂量、药品质量，确认无误后方可应用。
（四） 执行口头医嘱时，巡回护士应复述一遍，医生认可后方能应用。
（五） 使用易致过敏药物时，注意查看试验结果。
（六） 用过的空安瓿，必须保留，集中存放在固定位置，手术结束后方可丢弃，以备查对。
（七） 一旦发现用错药物，应及时纠正不良错误，立即通知医生，尽可能将错误的危害降到最小。
（八） 密切观察病情及药物不良反应，如过敏、中毒等，必要时做好记录。
（九） 封存药物残液、输液器、注射器、药物等容器并及时送检。
（十） 构成护理差错的按护理差错程序处理。 二十
八、手术室、病房交接制度
（一） 病人进入手术室：
1. 手术患者是否更换好指定的手术衣。有无携带贵重物品、饰品、现金，有无假牙等，应及时交于病房或家属妥善保管。 2. 将带入手术室的病历、X光片等物品登记确认。
3. 病人的皮肤情况是否完整：有无皮肤损伤、青紫，有无引流管等。 4. 病人神智、精神状态的检查。
（二） 手术完毕病人回到病房：
1. 病人携带物品的交接：病历、X光片、衣物、假牙的交接。 2. 病人神志状况的交接。
3. 病人输液、输血、引流管、尿管等是否通畅的交接。 4. 病人皮肤完整性的交接。
一、手术室安全制度
1、按手术通知单接病人，入手术室巡回护士应按病历进行核对，内容包括：病人姓名、床号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况、血型。
2、仔细检查病人备皮、更衣情况、有无假牙及首饰。
3、术前按手术扩手术者的要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中作约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。
4、定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防止病人坠床。
5、各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性，功能是否良好。
6、任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。
7、术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀。术中使用手控刀时注意按钮的保护，防止意外切割伤。放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好。冲洗时勿使病人躯体潮湿造成导电致伤。
8、术中输血用药严格执行三查八对、三查七对制。用血必须有输血治疗同意书并及时记录于麻醉单上。
9、术中所需用物必须实行二人四遍法，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口。增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。
10.接台手术时，必须将上一台手术丢弃的物品全部清理出手术室，环境消毒后才能接受第二位病人室。[你正在阅读的文章来自:文库网www.xiexiebang.com]
11严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点，认真做到四查四对制度。
12.易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存,氧气应远离易燃易爆物品.
13专人专职保养维修室内电器设备.14做好四防；防火、防盗、防特、防爆
二、手术室病人查对制度
术前
1、将病历首页与柜台手术程序单核对。
2、手术病人的核对，包括：姓名、床号、手术名称、手术部位、禁食、过敏史、血型和术前用药。
3、查对病历卡，包括：x线摄片、术中用药，皮试结果、术前医嘱、告知书、委托书、手术志愿书、用血同意书、自费检查及自费用药同意书、化疗术前谈话、麻醉术前谈话记录单、截肢同意报告（需有医务处盖章）等。
4、查验病人的备皮情况，有无首饰、活动性假牙等到禁带的物品、全身有无感染症状。
5、查环境（内用物、手术用物、功效、无影灯照明情况）
术后
1、将病人送回病房前，要查对带回的物，如：剩余的药、x线摄片、取出结石等，并通知所在的病区及家属。
2、若送往苏醒室，则应与麻醉师详细交班。
二、建立手术室差错事故汇报制度
1、在护理工作中，一旦发生护理差错事故，其当事人应立即向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训。
2、发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24小时内上报护理部，护理部核实后及时报院部。
3、发生严重护理差错或事故的当事人应在于24小时内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长。
4、发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度。
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