“咚咚咚、咚咚咚”，伴随着急促的敲门声和患者不停地“哎呀大夫，疼死了，疼死了大夫”，李大爷来到急诊就诊室，接诊病人后立即询问患者病情、病史、既往相关检查、查体，初步诊断患者可能泌尿系结石发作，告知患者相关事宜后立即完善泌尿系彩超及其他急腹症的鉴别检查。不一会儿，李大爷家属拿着彩超报告单子飞奔来诊室，查看报告，李大爷双肾点状结石，其中左侧输尿管中段可见4*6mm结石。这样一来，导致李大爷疼痛的罪魁祸首就找到了。向李大爷详细讲解他的病情后，立即给予解痉、扩张输尿管、阵痛、抗炎药物应用，并告知其第二天要去泌尿外科专科诊疗，因为结石的诊疗多种多样，不同位置、大小的结石，处理是完全不同的。随着炎炎夏日的到来，我们每日的出汗量大大增加，以及一些不好的生活习惯，都会对结石的形成有影响，下面针对泌尿系结石的形成、诊疗，给大家做一个科普。
泌尿系结石是一个常见的健康问题，其发病取决于地理、气候、民族、饮食和遗传等因素。在我国约5.8%的成年人患有泌尿系结石。最常见的治疗方法包括体外冲击波碎石术、ESWL、硬性或可屈性逆行输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术、手术治疗的成功率取决于手术医生的经验、结石的大小、位置、成分以及患者的具体情况等。近年来随着手术器械的改进以及新兴技术的应用，结石的手术治疗开始向更小的手术创伤以及更高的术后无石率发展。结石引起相关症状的治疗，肾绞痛，肾绞痛呈阵发性，发作时疼痛难忍、大汗淋漓，有时可向下腹部膀胱区及后腰部放射，同时伴有恶心、呕吐。非甾体抗炎药对结石引起的急性肾绞痛患者有效。对于预测会自发排出的输尿管结石患者可能有助于减少炎症和反复疼痛发作的风险。如果无法使用药物治疗或药物治疗无效，则可以使用置入输尿管支架、经皮肾造瘘术等解除梗阻、缓解症状。关于结石的处理，药物治疗只有在没有指征需要积极清除结石的情况下经患者同意后可以使用药物治疗，如果出现并发症，泌尿系感染、反复发作疼痛、肾功能进一步损害等应停止药物治疗。体外冲击波碎石治疗（ESWL）与其他治疗方法相比，该技术的无创性很快成75%的泌尿系结石患者首选治疗方法。ESWL的绝对禁忌证是具有未经纠正的出血倾向，使用华法林、氯吡格雷、阿司匹林及新型口服抗凝剂，肾动脉及主动脉瘤、结石远端存在未解决的梗阻、尿路感染和妊娠、存在结石无法定位的脊柱畸形或肾脏位置异常等。适应证包括约20 mm的肾中上盏结石，约10 mm的肾下盏结石、输尿管任何位置的结石都可以首选ESWL，尤其是直径约10 mm的输尿管结石。成年人直径约30 mm的膀胱结石亦可选择。ESWL并发症的发生率较低，大多数临床上不严重，最严重的并发症为肾周血肿，发生率低于1%，其他常见并发症包括输尿管石街形成、残留结石碎片的再生、肾绞痛以及肉眼血尿等。目前尚无ESWL治疗远期并发症的报道。输尿管镜取石术具有准备时间短术后康复快损伤小等优点。指南推荐应用于约2 cm 的结石治疗，但输尿管镜取石手术相对于ESWL也有一些缺点，如实施手术需要麻醉术中操作会对肾脏、输尿管、膀胱造成一定损伤等。有数据显示输尿管镜手术中输尿管损伤的发生率为3%到6%，远期输尿管狭窄的发生率为1%到2%。硬性输管镜以其良好的光学效果和工作通道成为治疗输尿管结石的主流。更小直径的输尿管镜对输尿管的输尿管损伤更小。输尿管远端结石的女性患者配合4.5 Fr的输尿管镜可以在静脉镇静的条件下完成治疗。输尿管软镜技术的改进包括内窥 镜小型化、改进偏转机制、提高光学质量和工具及引入一次性设备，使用输尿管软镜可以治疗更多的肾结石和输尿管结石。最近研究显示在治疗2 cm肾结石中逆行输尿管软镜手术的总无石率为91％，每位患者平均手术次数为1.45次。与经皮肾镜取石术相比输尿管软镜已经成为一种安全有效的替代方法。具有相似的无石率、较低的并发症发生率和较短的住院时间。PCNL是一种经皮肤穿刺进入目标肾盏肾盂扩张形成通道经通道实现碎石取石的技术。目前创新的穿刺技术多种多样，包括顺行和逆行的方法。成像方式包括X 线、计算机断层扫描、CT、超声和其他新的图像。引导方法包括辅助图像引导穿刺和电磁跟踪经皮穿刺等，可视穿刺针具有光学成像系统的针道，可全程观察进入收集系统前的脂肪组织、肾脏组织和目标结石。PCNL与输尿管软镜的双镜联合可不受体位限制漏斗狭窄、脊柱畸形、肾脏解剖异常等复杂情况均可从中获益。PCNL 的适应证和禁忌证，各种复杂的肾结石均是PCNL治疗的适应证，以下为首选铸型结石、有症状的肾盏憩室结石、ESWL和输尿管镜治疗失败的结石、移植肾脏结石，禁忌证为存在未控制的全身出血性疾病、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期、未经治疗的泌尿系感染、穿刺通道处存在肿瘤、潜在的肾脏恶性肿瘤、妊娠、脾脏或肝脏过度肿大、肾后型结肠、极度肥胖等。PCNL的并发症术后发热占10.8%。即使是术前尿培养阴性和术中使用抗生素预防，有可能发生术后发热，因为肾结石本身可能就是感染的来源，因此，术中肾结石培养可能有助于选择术后抗生素。危及生命的脓毒血症占0.5%，术中冲洗压力<30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和术后尿引流通畅是预防术后脓毒血症发生的重要因素。术后出血占7%,PCNL治疗过程中大量出血可通过短暂夹闭肾造屡管来治疗，在严重出血的情况下，有必要选择性栓塞出血动脉。其他周围器官的损伤、长期卧床导致血栓形成、尿外渗等出现概率较小，精准细心的术后护理对预防PCNL并发症的出现至关重要。如果无法通过PCNL治疗，或者多个治疗方式失败，腹腔镜手术可能是一个有效的治疗选择。在所有其他可能性尝试失败的情况下，开放手术因其创伤较大、住院时间长、恢复时间长等缺点被认为是最后的治疗选择。然而，在一些结石合并同侧肾脏患有其他泌尿外科疾病时，如:肾盂输尿管连接部狭窄继发结石、结石合并输尿管狭窄或闭锁、结石合并可部分切除的肾脏肿瘤、结石导致的无功能肾脏、结石所致脓肾等可以通过腹腔镜/开放手术，同时解决结石并完成肾孟输尿管成型、输尿管狭窄段的切除吻合、肾脏肿瘤的部
分切除和肾脏的全部切除。
综上所述，每种方法都有不同的适应证和禁忌证。药物治疗有局限性。手术治疗仍是主要的治疗方式，随着手术器械及配套技术的进步，输尿管软镜取石术的手术适应证在逐步扩大，在2-4 cm结石的治疗中挑战了PCNL的地位。PCNL逐渐向更小的手术创伤发展，微通道及超微通道的应用使PCNL的手术风险进一步降低，但手术效率的降低以及手术时间的延长仍是需要解决的问题。综合的疾病管理与长期随访观察是对结石患者最好的选择。
