房屋质量申请书（精选28篇）
申请人：_________________滕__________，男，汉族，现年55岁，住__________县。
申请人：_________________马__________，女，汉族，1962年12月7日出生，住址同上，系滕__________妻子
请求事项：
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由：
申请人滕__________、马__________诉梁__________等损害赔偿纠纷一案诉至__________县人民法院，贵院已经立案。本案的被告梁__________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。
此致
__________县人民法院
申请人：__________
_______年_______月_______日
_______________派出所：
本人_______________，男，__________年__________月__________日生，__________文化。身份证号码：______________，户籍所在地为_______________，农业(城镇)户口，户主为本人父亲_______________，身份证号码：________________，另有家庭成员_____名，分别是：_________________本人母亲_______________，身份证号码：_____________;本人奶奶_______________，身份证号码：________________;本人妻子_______________，身份证号码：________________;本人女儿(儿子)_______________，身份证号码：________________.鉴于本人现已结婚成家并已有小孩，经济已独立，加之四代同堂，不同时代的人生活习惯、消费观念等难免存在代沟，不利于家庭和谐。经与全体家庭成员协商一致，同意本人(_______________)及本人妻子(_______________)和女儿(_______________)从原户中分出，另行立户，户主为本人，特向贵所提出分户申请，落户仍在________________.敬请批准予以分户为谢。
申请人及家庭成员(签字)：_________________
_____________年__________月__________日申请人：_________________滕__________，男，汉族，现年55岁，住__________县。
申请人：_________________马__________，女，汉族，1962年12月7日出生，住址同上，系滕__________妻子
请求事项：
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由：
申请人滕__________、马__________诉梁__________等损害赔偿纠纷一案诉至__________县人民法院，贵院已经立案。本案的被告梁__________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。
此致
__________县人民法院
申请人：__________
_______年_______月_______日
借款人
住址
借款金额
人民币
百
十
万
千
百
十
元
角
分
（大写）
借款种类
借款用途
利率（月息） ‰
借款期限
拟向你行借支上列款项
（申请人签章）
银行审核意见
年 月 日
会计分录
收： 付：
记帐员 复核员
行长(主任)_______ 信贷科(股)长_______ 信贷员_______
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：_________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附：1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。
尊敬的校领导、系领导、班主任老师：
我是?学?届?专业的学生，名叫?，学号是?。本人曾在年?月?日因为违反宿舍管理条例犯下了比较严重的错误，违反了学校的规章制度。学校根据第条第款规定，给予我相应的严重警告处分。
经过这一年时间来的深刻反思，我为自己当时一时冲动的不理智行为深深感到内疚、追悔莫及，并对自己思想上的错误根源进行深挖细找，认清了_____造成的严重后果。之所以发生_____事件，是本人平时学习不够、要求不严、思想觉悟不高。就算是有认识，也没能在行动上真正实行起来。没有纪律观念和集体观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。所以这一年来，我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优秀的学生的。吃一堑、长一智，今后我一定要和同学、班干部以及学校社会加强沟通。保证今后不再出现类似违反校纪校规的情况。
之后，我也与班主任沟通他也没有怎么批评我，而是_____我，希望我不要抱怨别人和环境，要勇敢的去面对错误，争取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成绩来弥补这次错误。在与领导老师的交谈之后，我不仅认识到了我犯的错误，还懂得了我后面该怎么去做。事实上，这一年来，我也按老师们的希望在努力着。首先，思想上，不断加强自己的修养，提升思想认识。与时俱进，了解社会发展动态，认识社会发展趋势。作为大学生，即将毕业的学生，就要了解社会需要什么样的_____，自己需要往那方面发展，如何能使自己的个人价值与社会价值融合发展等。同时关心国家社会的时事，了解的方针政策。为将来为国家社会服务打下良好的思想基础。
其次，在实践上，根据社会需要，个人发展，努力学好各种专业知识，由于所学专业实践性比较强，就着重训练了自己的动手能力。并积极参加一些社会实践活动，并参加一些项目的工作。在这些工作中，得到很大的锻炼，学会了技术，也学会了很多做事做人的道理。自己的努力和出色表现也得到了实习训老师的肯定，理论知识很重要，实践的操作大于理论,所以平时也很注意与实习训老师的学习，扩展知识。
以上是我在这一年来的主要表现，希望领导老师审查。并恳请学校领导老师准予取消处分。我非常感谢老师和学生会干部对我所犯错误的及时指正，我保证今后不会再有类似行为发生在我身上，希望老师和同学们在今后的工作、生活、工作中多多帮助我，帮助我克服我的缺点，改正我的错误。为了挖掘我思想上的错误根源，我在此进行了十分深刻的反思和检讨。也真心地希望我能够得到改正的机会。请老师和同学们多多监督我。
相信老师看到我这个态度也可以知道我对这次事件有很深刻的悔过态度，相信我的悔过之心，我的行为不是向老师的纪律进行挑战，是自己的一时失足，希望老师可以原谅我的错误，我也会向你保证此事不会再有第二次发生。
由于本人今后人生的道理还很长，惩前毖后，治病救人，在此特申请学校撤销本人的严重警告处分，给我一次改过自新的机会。
特此申请，望早日批准为盼!
申请执行人：_________________有限公司住所地：______________法定代表人：______________.委托代理人：______________.联系电话：______________
被申请人：______________有限责任公司住所地：______________________________
法定代表人：_________________电话：_____________________
申请事项
1、请求强制执行__________民事判决书即被申请人向申请人支付支付__________款__________元及其利息__________元(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止，按银行同期贷款利率计算的利息)及一审案件受理费__________元，以上共计__________元人民币。
2、请求强制执行被申请人加倍支付迟延履行该判决确定义务期间的债务利息。
3、本案执行费由被申请人承担。
事实与理由
申请执行人与被执行人__________纠纷一案，贵院于__________年__________月__________日已作出__________民事判决，该民事判决现已生效。根据__________民事判决，被执行人应于该判决生效之日起十日内支付申请执行人__________款__________元及利息__________元(自__________年__________月__________日起，至判决生效之日止，按中国人民银行规定的同期同类贷款利率计付)被执行人未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费__________元由被执行人负担。该判决已经向被执行人送达，且已经生效，但被执行人并未履行判决书确定的义务。
为维护申请执行人的合法权益，特依法提出以上请求，请人民法院依法强制被执行人履行生效的判决所确定的义务。
此致
_______________人民法院
日期：_________________
__________年_____月_____日
人力资源中心：
本人于_____年_____月_____日领取结婚证，根据公司考勤管理规定，婚假需要在领取结婚证半年内休完，即在_____年_____月_____日前。但鉴于临近年底，工作较多，无法在规定时间内安排休假，现申请婚假延迟半年，申请在_____年_____月_____日前休完。特写此申请，望批准。
申请人：_________________
申请时间：_________________
中心经理签字：_________________
人事处：_________________
申请人：_________________
委托代理人：_________________
申请事项：_________________
申请宣告________公司破产还债。
事实与理由：_________________________________
(写明事情的起因经过，并应当证明债权数额、有无财产担保，清算委员会所做的一系列工作等)
显然，该公司现有债权和银行存款不足抵偿所欠债务，已构成资不抵债。为此，清算委员会决定根据《中华人民共和国民事诉讼法》第199条的规定，特向贵院申请依法裁定________公司破产还债。
此致
________________人民法院
申请人：________________
___________年_______月_____日
申请书
申请人：_________________，男/女，__________年__________月__________日出生，__________族，__________(写明工作单位和职务或者职业)，住__________。联系方式：_________________。
法定代理人/指定代理人：_________________，__________。委托诉讼代理人：_________________，__________。
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)请求事项：_________________
撤回你院(__________)__________号__________(写明当事人和案由)一案的起诉。事实和理由：_________________
__________(写明申请撤回起诉的理由)。
此致
__________人民法院
申请人(签名或者盖章)________________
__________年__________月__________日
尊敬的领导：
根据济教字【20__】13号文件：，本人于20__年10月至20__年6月在曲阜师范大学完成了教育硕士专业学位培养计划，成绩合格，被授予教育硕士学位。
在学习期间，本人学习费用共计1.4万元，据文件精神，学习费用按6：2：2的比例，分别有同级财政、学员所在单位、学员个人承担。特申请由市财政承担学费的60%，计人民币捌仟肆佰元整（8400元），我学校承担费用的20%，计人民币贰仟捌佰元整（2800元），请领导批示。
特此申请。
申请人：
20__年1月5日
申请人：_____________
被申请人：_____________
申请人与被申请人因离婚纠纷，于__________年______月______日向贵院起诉立案(或申请人即将提起诉讼)。
被申请人有损毁(或隐匿)诉讼争执标的物的可能(或其他原因)，为此，申请给予财产保全。
申请的事实根据和理由如下：_________________
事实理由：_________________
_____________
_____________
诉讼目的：_________________
_____________
_____________
此致
______人民法院
申请人：_________________
__________年______月______日
X银行：
我单位于________年____月____日，在你行开立一张银行汇票，开具汇票号码为：，收款人为：.金额为￥.00（人民币X元整）因原因，现申请退票。由本单位负责，由此产生的一切责任和纠纷，由我单位负责。
此致！
退回账户如下：
X公司
________年____月____日
尊敬的xx县民政局领导：
本人系xx县、金顶镇、金龙村委会四组村民，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20__年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20__年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。
20__年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。
因此，20__年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20__年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！
特此申请
申请人：金龙村委会四组村民
20__年6月8日
申请人：，女，×年×月××日生，汉族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：
诉讼代理人：
申请事项：申请法院委托鉴定机构对×医院对陈诊疗行为进行医疗过错鉴定。
事实和理由：
申请人诉×医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。
为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。
1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。
2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。
3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂ALG(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。
故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。
此致
北京市××区人民法院
申请人：
×年×月××日
执行申请人：_________________北京__________有限公司住所地：_________________北京________________
法定代表人：_________________赵__________电话：_________________139___________________被申请人：_________________市__________有限公司住所地：_________________河北__________市__________道_____号
法定代表人：_________________刘__________电话：_________________138________________申请事项：_________________
1、请求强制执行(20__)海民初字第179_______________号民事判决书即被申请人向申请人支付货款339200元人民币，承担诉讼费7889元人民币，违约金以未付货款339200元人民币，自20__年9月28月至货款付清之日止，按每日万分之二点一计算，以上共计379499元人民币(至执行立案时)。
2、被申请人加倍支付迟延履行利息。事实与理由：_________________
执行申请人诉被申请人买卖合同纠纷一案，20__年10月20日北京海淀区人民法院做出(20__)海民初字第179_______________号民事判决，确定被申请人向申请人支付339200元人民币，承担诉讼费7889元人民币，违约金以未付货款339200元人民币，自20__年9月28月至货款付清之日止，按每日万分之二点一计算，至执行立案时违约金32409元人民币。现在该民事判决已经生效。被申请人拒不履行判决，为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该判决。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____年_____月_____日
申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。
被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。
请求事项：
申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。
事实与理由：(应祥述，此略。)
为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。
此致
__________县人民法院
申请人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
附：_________________县人民法院(20__)_____字第__________号民事判决书1份。以上是抚养费执行申请书的内容
申请人名称：
申请人地址：
是否共同申请：□是□否
邮政编码：
联系人：
电话（含地区号）
传真（含地区号）
代理组织名称：无商标种类：□一般□集体□证明□立体□颜色商标说明：中文
类别：
商品/服务项目：1、灯；2、照明器械及装置；3、汽车照明设备；（附页：1页）4、水龙头；5、水暖装置；6、地漏；7、装饰喷泉；8、沐浴用设备；9、盥洗盆（卫生设备部件）；10、坐便器；（有附页）
申请人章戳（签字）
代理组织章戳：
无代理人签字：无
姓名
人口
均年收入
申请救助理由：
我叫，女，汉族。因意外摔伤导致终身残废（一级）。
残疾证号：330324
临床诊断结论：
蛛网膜下出血；脑室出血；梗塞性脑积水；肺部感染；败血症；尿路感染等。
救治医院及费用开销：
首救，医科大学附属第一医院（开销：250734.69元，收费票据1张）
转入，中国人民解放军x医院（开销：139207.67元，收费票据2张）
其他医疗费用及护理等费用（开销：约为4000元，收费票据7张）
三类总合计支出费用：393942.36元
现农村医疗保险报销：160000元（最高保额）
自付费用：233942.36元（借取而来）
入、出院时间：
首救，医科大学附属第一医院
入院时间：________年____月2____日21时转出时间：________年____月____日10时
转入，中国人民解放军x医院
转入时间：________年____月____日15时出院时间：________年____月____日11时
家庭成员：
女患者卧病在床瘫痪无收入
男患者丈夫照顾妻子务农年收入3000元
情况说明：
民妇，因意外造成终生残疾，生活不能自理，再无站起来的机会，现在卧床等死，苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗，债台高筑。丈夫戴成福年老体弱，为了照顾我，快70岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生活费贴补家用。
近40万的直接医疗费用开销，虽说医保部门给予了16万的报销，但余下24万东拼西凑的债务，让我们这一对老夫妻如何是好。如果说不是因为我家老头子倔强的脾气，他从不愿亏欠别人，特别是这些困难时愿意帮助我们的好心人，我们还不如一死解脱。
尊敬的各级政府领导，请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫妻，给予恩赐一部分医疗费用补助，让我们不要在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太多。今生今世我再也站不起来了，如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位的大恩大德。
万望可怜，尽发慈悲之心，万谢！
申请人签名：
________年____月x____日
离婚迁户口申请书
x派出所：
本人，xx岁，户籍为贵辖区路号(与前妻x户籍一致)。x年x月xx日,本人因与前妻感情不合而在民政局办理了离婚登记(或经xx人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),路号的房屋归前妻所有,为此,本人须搬离该处。现本人在 xx区路号x小区购买了一套住房,并于x年x月xx日实际入住。根据xx市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区路 号的本人户口迁移到xx区路号x小区号。
望早日批复!
申请人：(手写签名)
x年x月xx日
工商行政管理（总）局：
根据《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国中外合资经营企业法》、《中华人民共和国中外合作经营企业法》、《中华人民共和国外资企业法》和《中华人民共和国公司登记管理条例》等有关规定，现申请注销登记，请予核准。同时承诺：所提交的文件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件所引发的后果承担法律责任。
公司名称注册号
清算组负责人签字（企业盖章）
________年____月____日
复议申请人：_________________，男，__________年_____月__________日出生，汉族，住___________________。身份证号码：_________________。
请求事项：
撤回针对__________市人民法院(_______________)__________号拘留决定书的复议申请。
事实和理由：
申请人于__________年_____月__________与日就上述拘留决定书向贵院提起复议，贵院已受理，现因本人原因，特向贵院撤回上述复议申请。
综上，望准予，多谢。
此致
__________中级人民法院
申请人：_________________
申请日期：_________________
您好，根据我国的司法执行规定，抚养费移送执行申请书的规定如下：_________________
申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。
被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。
请求事项：
申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。
事实与理由：(应祥述，此略。)
为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。
此致
__________县人民法院
申请人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
本人____________村人，于__________年______月同__________地方女青年__________未婚生育一小孩，取名______，其母张__________身份证号码是_____________，现要求随父给小孩登记入户，望批准为盼。
申请人：_________________
__________年_____月_____日
附以下材料复印件：
1、男方户口簿、身份证复印件;
2、女方姓名、身份证号码及身份证复印件;
3、小孩《出生医学证明》;
4、法院判决或《公证书》。
关于请求撤销行政处罚的申请
南昌市东湖区公安消防大队：
20__年9月25日贵大队严格依法对我酒店进行消防监督检查，就存在问题的批评指正我酒店完全接受，并立即做了整改，且已经大部分整改完毕，但由于个别整改项目涉及工作量较大，周期较长，我们恳请贵大队酌情延长整改期限至20__年12月30日，我酒店承诺一定整改到位。希望贵大队理解我酒店以上实际情况困难，不处罚为感！
此致
xx省美嘉城市精品酒店管理有限公司阳光假*酒店
本人_________，性别______，身份证号______________________，于________年____月____日入厂。
1.办理养老保险希望从月份开始购买保险注：申请购买保险人员当月申请，次日生效，具体办理时间以公司人事课确认为准。
2.不办理养老保险主要原因为：家里已办经济负担重无长远工作计划转保手续太麻烦其它原因：，本人在充分了解社保相关政策的情况下，自愿放弃在厂里办理养老保险，望批准为谢！
申请人签名：申请日期：________年____月____日
总务部长审批：日期：________年____月____日
人事课确认：日期：________年____月____日
_______________劳动能力鉴定委员会：_________________
伤(患)者：_________________性别：_________________
年龄：_________________
身份证号码：_________________受伤时间：_________________
受伤部位：_________________工伤认定书编号：_________________
个人社保号：_________________
所在单位：_________________
现申请做：_________________
申请人签名(盖章)：_________________
日期：_________________
尊敬的领导：
您好。我是级专业的，曾因20年5月使用违章用电器违反了学校的规章制度。学校给予我相应的严重警告处分。
经过这一年多的时间来深刻反思，我为自己当时的所作所为感到深深地内疚、追悔莫及，并对自己思想上的错误根源进行深挖细找，认清了违反学校规章制度所造成的严重后果。
之所以发生这种违规事件，是本人平时对于学校的规章制度置之不顾、要求不严、思想觉悟不高所造成的。没有安全意识和集体观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，所以，在处分下达以后，我深深地谴责着自己的所作所为，没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。所以这一年多来，我处处严格要求自己，在纪律和学习工作上都比以前更努力，坚持从认识上，从观念上转变，要求上进、关心集体，懂得了身为一名学生哪些是该做的，哪些是不该做的。
在接受处分后，明白了学校这样的规章制度时为了我们的安全着想，我这样使用违章电器时置同学的安危于不顾，险些酿成大错，幸好学校及时没收了我们的违章电器，阻止了安全隐患的发生。为了一时的个人利益而没有考虑到后果的严重性，这是作为一个大学生不应该有的表现。所以吸取了这次的经验教训，今后我一定严格恪守学校的规章制度，以安全第一为准则，保证以后不再出现类似违反校纪校规的情况。
这一年多来，我也在不断按着学校的希望努力着。首先，思想上，不断加强自己的修养，提升思想认识。与时俱进，了解社会发展动态，认识社会发展趋势。作为大学生，我要让自己知道以后要如何遵守规章制度，严守纪律。学习上，认真刻苦，专业成绩一直名列前茅，并积极参加班级活动，积极配合老师工作，帮助同学。经过一年的努力学习，考取了外校的研究生，这次的处分也是让我在今后的生活中对于遵守学校规章制度有了新的认识。这一年我也一直在努力弥补因为_____行为而造成的不良影响，不再使用违章用电器。
以上是我在这一年来的主要表现，希望领导老师审查。在此，我衷心的希望老师们能评定我这一年的优良表现，撤销学年的严重警告处分，让我能更有信心地投入到学习中去，投入到服务社会报效祖国的行列中去。同时，也希望老师能继续督促我，让我能够完满的结束在地大四年的大学生活。谢谢!
国家工商行政管理局商标局：
你局核准注册的第_____号_____商标，
因注册人名义已由_____________，
变更为_____________，
现申请变更。
申请人：______________(章戳)
地址：______________
____ 年 _____ 月 _____ 日
附送：_________________原注册证__________份，
证明文件__________份
