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近期,多地报道新型冠状病毒核酸检测出现“假阴性”,即受检者确实为新冠病毒感染者,但采集标本检测核酸,结果却为阴性,引起业内专家及民众的广泛讨论。
一、诊断标准之争
核酸检测的“假阴性”有可能导致漏诊,这不仅给疫情防控带来不小挑战,同时也导致大家对新冠诊断的金标准产生质疑,甚至有一线影像科医生呼吁用CT替代核酸检测作为主要诊断标准。那么新冠病毒感染的诊断标准到底应该是核酸检测还是CT呢?真的只能二选一吗?
首先,我们应该明确让疑似感染者做检查的目的是什么?作为传染性疾病,肯定首先是筛选出真正的感染者,及时隔离,避免疫情扩大;其次,作为一种新型烈性传染病治疗经验不足,死亡率不算太低,湖北地区死亡率约2.8%,湖北以外为0.26%(2009年的H1N1为0.02%),因此,及早确诊,对症支持治疗很关键。
其次,我们再来看下,核酸是什么?核酸是一切生命体生长、繁衍甚至变异的基础,包括新冠病毒。此外,每种生命的核酸都是特异的,新冠病毒和流感病毒是不同的,和同属冠状病毒科的SARS病毒也是不同的。因此,检测到新型冠状病毒核酸,就相当于掌控了新冠病毒感染人体最直接、最根本的证据。
最后,我们看看CT看的是什么?CT即电子计算机断层扫描,可摄取人体被检查部位的断面或立体的图像,发现体内任何部位的细小病变。 因此,其实CT是用于新冠病毒感染后病变的检查。在国家卫健委发布的第五版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中对患者CT表现是这样描述的:“早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显,进而发展为双肺多发磨玻璃影,浸润影,严重者可出现肺实质变,肺腔积液少见。”那么,这种肺部病变是特异的吗?混合感染如何鉴别?据笔者了解到的,CT或许敏感性比核酸检测更高,但是很难做到足够特异,因此很可能误诊。误诊真的就比漏诊好吗?一个本不是新冠病毒感染者,被误诊成新冠,而后和真正的新冠感染患者一起治疗,那么风险可想而知。
笔者不禁在想,本就是不同的方法学,评价的东西也不同,为什么就必须二选一呢,怎么就不能联合呢?而且钟南山院士刚发表在《MedRxiv》上1099例样本的研究表明,肺部CT影像和核酸检测相结合确诊率可以达到97%。所以,笔者认为,诊断标准其实也没必要争,二者联用或许才是王道,对目前的疫情控制才是最佳策略。
二、假阴性产生的原因
说了这么多,大家还是会有很多疑问:核酸检测方法不是听说很高端吗?只有专业审批的实验室和有资质培训合格的人员操作才可以吗?而且检测试剂不是已经通过药监局的审批了吗?为什么还会出现“假阴性”?
作为一个在分子诊断领域深耕数十年的从业者,以及与相关医务工作者和科研工作者沟通后,笔者将原因分析如下:
样本原因
首先,由于采样方便,目前大多采用咽拭子这种上呼吸道样本,与痰液、肺泡灌洗液等下呼吸道样本的病毒载量是存在差异的,有可能较低。第二,新冠病毒本身为RNA病毒,容易降解,因此,在样本运输及保存过程中容易导致核酸降解。此外,检验标本前大多实验室会采用温浴灭活病毒,加热也容易导致病毒降解,最后呈现“阴性”。第三,采样的规范性,由于疫情发展迅速,培训很有限,每个人采样时操作不一样,也可能导致采样误差。
患者自身病程与表现
每个人的基因都是不同的,面对同一种病原体感染的临床表现也是不一样的,所以才会出现有的感染者无症状却导致家人被传染甚至死亡的案例。因此,就很有可能存在患者感染病毒后,咽拭子样本中的病毒量很少,达不到足够检测的量。不过咽拭子本身检不出病毒的患者,从另外一方面也说明,上呼吸道病毒载量低,传染给别人的风险也比较低,因此大家也不用对“假阴性”患者太恐慌。
检测过程的影响
核酸检测属于比较特殊的临床检验项目,按照我国卫健委要求,开展此类项目必须要在省卫健委审批合格的临床基因扩增实验室进行,并且从事检验的人员应该通过核酸检测相关培训,拿到相应资格证。核酸检测本身流程较多,样本处理后还需进行核酸提取、基因扩增、结果解读等。由于疫情突发,情况特殊,检测者经过短暂培训就上岗了,这么多环节,这么严谨的实验,真的在检测中不会有人为因素导致结果出现差错吗?
检测产品本身
每种方法都有自己的局限性,核酸检测也不例外。目前,大多数定性产品的检测下限在500-1000copies/ml。那么就意味着,假设样本中的病毒数量在检测限之下就检测不到了,一般会报告阴性,但是这并不意味着患者实际没有感染。其次,目前临床上大多采用荧光PCR方法,此类方法判读结果时一般是采取曲线的CT值大于某个数值就判定为阴性,但是有少数样本曲线比较典型,但CT值却大于判定值,就有可能误判。最后,核酸检测不仅仅需要核酸检测试剂,还需要核酸检测设备及核酸提取产品。核酸检测的原理虽简单,但是要保证结果的准确可靠,匹配良好的一套严密的检测系统是必须的。目前在临床上使用的新冠病毒核酸检测产品又有多少是经过匹配验证实验的呢?而且这些产品本身是否质量可靠呢?
三、核酸检测产品的“质”究竟是什么?
什么样的核酸检测产品算是好的?标准都有哪些?现在药监局审批的这些检测试剂都经过了严格验证吗?
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